FIGO klasifikacija abnormalnih uterinih krvarenja

'The International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO' odobrio je i objavio novi sustav klasifikacije uzroka abnormalnih uterinih krvarenja kod žena reprodukcijske dobi, čiji je akronim 'PALM-COEIN'. Novi klasifikacijski sustav, koji je objavljen u lipanjskom broju znanstvenog časopisa 'International Journal of Gynecology & Obstetrics', trebao bi unaprijediti temeljnu znanost i olakšati klinička istraživanja, ali i osigurati praktičan, racionalan i dosljedan medicinski i kirurški postupak u slučaju abnormalnog uterinog krvarenja.

Tijekom RAND/UCLA modificiranog 'Delphi' procesa nominalnog konsenzusa koji je započeo 2005. godine, skupina kliničara-znanstvenika koji su pretežno istraživali abnormalna uterina krvarenja iz 17 zemalja i s 6 kontinenata analizirala je, komentirala i revidirala zajednički distribuirane materijale kako bi se dobili odgovori na prethodno jasno definirana pitanja. 'PALM-COEIN' klasifikacijski sustav diskutiran je na svjetskom FIGO kongresu 2009. godine, koji je održan u Cape Townu, Južnoafrička Republika, te je kao FIGO klasifikacija prihvaćen na simpoziju 'FIGO Executive Board'. Preliminarna verzija klasifikacijskog sustava objavljena je u knjizi 'Abnormal Uterine Bleeding'.

Povod stvaranju novog klasifikacijskog sustava predstavljale su nedosljednosti u nomenklaturi koja se koristi u opisivanju abnormalnih uterinih krvarenja tijekom reprodukcijske dobi žena, s brojnim mogućim uzrocima – od kojih su mnogi prisutni kod jedne te iste osobe. Razvitak dosljedne i općenito prihvaćene nomenklature jasan je korak prema ispravljanju ovih nezadovoljavajućih okolnosti. Drugi zahtjev predstavljao je razvoj klasifikacijskog sustava uzroka abnormalnih uterinih krvarenja kojeg bi mogli koristiti i kliničari i istraživači, a koji će olakšati kako komunikaciju između pacijenata međusobno, tako i komunikaciju između kliničkog rada i istraživanja.

Rezultati mnogostupanjskog procesa razvitka klasifikacijskog sustava obuhvaćaju zamjenu ranijih (kao npr. 'disfunkcijsko uterino krvarenje') novim dijagnostičkim nazivima poput akutnog, kroničnog i intermenstruacijskog abnormalnog uterinog krvarenja.

Akutno abnormalnog uterino krvarenje definira se kao epizoda obilnog uterinog krvarenja, koje zahtijeva hitnu intervenciju kako bi se spriječio daljnji gubitak krvi. Javlja se samostalno ili u kontekstu postojećeg kroničnog abnormalnog uterinog krvarenja. Kronično abnormalno uterino krvarenje obuhvaća uterino krvarenje abnormalno po obilnosti, učestalosti i/ili vremenu javljanju, koje traje najmanje šest mjeseci. Intermenstruacijsko abnormalno uterino krvarenje javlja se između/unutar jasno definiranih menstruacijskih krvarenja i menstruacijskih ciklusa.

Od ukupno 9 kategorija novog FIGO klasifikacijskog sustava 'PALM-COEIN', prve 4 kategorije su definirane na temelju vizualnih objektivnih strukturnih kriterija - PALM: Polip, Adenomioza, Leiomiom i Malignitet/hiperplazija. Druge 4 kategorije nemaju u svojoj podlozi strukturne abnormalnosti, već obuhvaćaju prije funkcijsku poremetnju - COEI: (C)koagulopatija, Ovulacijska disfunkcija, Endometrijski i Iatrogeni uzroci, dok se zadnja kategorija odnosi na Neklasificirane uzroke abnormalnog uterinog krvarenja (N).


PALM kategorije
PALM kategorije (Polip, Adenomioza, Leiomiom i Malignitet/hiperplazija) odnose se na strukturne entitete koji se mogu mjeriti i vizualizirati uz pomoć dijagnostičkih tehnika, kao što su ultrazvuk i/ili histopatološki testovi.



Kategorija "Polip" omogućuje razvitak potklasifikacije pogodne i za kliničku i istraživačku uporabu na temelju kombinacije varijabli koje uključuju dimenziju, lokalizaciju, broj, morfologiju i patohistološku sliku. Dijagnoza "Adenomioze" postavlja se temeljem sonografskih kriterija (nalaz heterotopičnog endometrija unutar miometrija, hipertrofija miometrija), pri čemu je potrebno razlikovati fokalnu od difuzne bolesti.

Kategorija "Leiomiom" (leiomiom, miom, fibroid) obuhvaća primarnu, sekundarnu i tercijarnu klasifikaciju. U primarnom klasifikacijskom sustavu razlikuju se pacijentice s prisustvom jednog ili više leiomioma, neovisno o lokalizaciji, broju i veličini. Sekundarni klasifikacijski sustav zahtijeva razlikovanje submukoznih (SM) od drugih (O/other) – intramuralnih, subseroznih i drugih (cervikalni, parazitni) mioma. Tercijarni klasifikacijski sustav obuhvaća podjelu na tipove – submukozni miomi tipova 0, 1 i 2 ovisno o veličini submukozne komponente, intramuralni miomi tipova 3 i 4 ovisno je li dosižu ili ne endometrij, kao i subserozni miomi tipova 5, 6 i 7, ovisno o veličini intramuralne komponente.




Unutar skupine "Malignitet/hiperplazija" definirane su 'maior' kategorije u koje se ubrajaju atipična endometrijska hiperplazija, endometrijski karcinom i leiomiosarkom, daljnja podjela se temelji na klasifikacijskim sustavima 'World Health Organization – WHO' i FIGO klasifikacijskim i 'staging' sustavima.

Za razliku od PALM podjele, COEIN podjela - (C)koagulopatija, Ovulacijska disfunkcija, Endometrijski uzroci, Iatrogeni uzroci i još Neklasificirani uzroci, uključuje nestrukturne entitete koji nisu definirani temeljem dijagnostičkog prikaza ili histopatološkog testiranja. Termin " (C)koagulopatija" odnosi se na cijeli spektar sistemskih bolesti hemostaze, premda nije jasno koliki udio pacijentica s ovim oboljenjima ima abnormalna uterina krvarenja. Entiteti iz kategorije "Ovulacijska disfunkcija" najčešće nastaju usljed endokrinopatija kao što su PCOS, hipotireoza i hiperprolaktinemija, ali i mentalni stres, pretilost, anoreksija, nagli gubitak težine, ekstremna tjelovježba. Ovom skupinom obuhvaćen je i najveći dio uzroka 'disfunkcijskih uterinih krvarenja' – termina koji se nakon uvođenja nove klasifikacije više neće koristiti.

Kategorija "Endometrijskih uzroka" obuhvaća abnormalna uterina krvarenja čiji je mehanizam vjerojatno primarno oboljenje endometrija, kao što su to deficit lokalne produkcije vazokonstriktora, ubrzana liza endometrijskih ugrušaka, pojačana lokalna produkcija vazodilatacijskih prostaglandina, te vjerojatno abnormalnosti lokalnog inflamacijskog odgovora i aberacije endometrijske vaskulogeneze. Kategorija "Iatrogenih uzroka "abnormalnih uterinih krvarenja povezana je s egzogenom uporabom gonadalnih steroida, intrauterinog hormonskog uloška ili drugih sistemnih ili lokalnih agenasa. Zadnja kategorija odnosi se na još "Neklasificirane uzroke" abnormalnog uterinog krvarenja.




Po uzoru na WHO TNM 'staging' malignih tumora, dijagnoza se u svim slučajevima abnormalnih uterinih krvarenja (AUB – abnormal uterine bleeding) bilježi nakon kompletne evaluacije na način 'staginga':
AUB P_0/1A_0/1L_{0/1(SM/O)(1,2,3,4,5,6,7)}M_0/1 - C_0/1O_0/1E_0/1I_0/1N_0/1.

Tako se za odsustvo strukturne abnormalnosti ili funkcijske poremetnje uvijek koristi oznaka nula (0) a za prisustvo oznaka jedan (1), pa u slučaju istodobnog nalaza polipa i submukoznog mioma na peteljci kod pacijentice s hipotireozom i visokim vrijednostima TSH, pisana dijagnoza izgleda:
AUB P₁A₀L_1(SM/0)M₀ - C₀O₁E₀I₀N₀.

Slično, kod pacijentice s adenomiozom i endometritisom, te subseroznim miomom na peteljci, pisana dijagnoza bi izgledala: AUB P₀A₁L_1(O/7)M₀ - C₀O₁E₁I₀N₀. Za očekivati je da će se u daljnjem procesu simplifikacije izostaviti oznaka nula (0) za odsustvo strukturne abnormalnosti/funkcijske poremetnje i da će se bilježiti samo oznaka jedan (1) za njihovo prisustvo. U tom slučaju bi dijagnoza u ove pacijentice izgledala ovako: AUB PA₁L_1(O/7)M - COE₁IN



Praktičan, pogodan sustav
Dijagnoza kroničnog abnormalnog uterinog krvarenja postavlja se temeljem simptoma krvarenja iz maternice koje se javlja nepredvidivo, traje dugo, abnormalnog je intenziteta i/ili učestalosti tijekom najmanje šest prethodnih mjeseci. Anamnestički podatci trebaju rasvijetliti ovulacijsku funkciju, koegzistenciju drugih medicinskih stanja i bolesti, uporabu lijekova i načina života koji mogu utjecati na nastanak abnormalnog uterinog krvarenja.



Prikladne dijagnostičke pretrage mogu se temeljiti na budućoj želji pacijentice za ostvarenjem trudnoće. Pomoćni testovi bi trebali obuhvatiti određivanje razine hemoglobina i/ili hematokrita, testove koji određuju ili mogu utjecati na poremetnju ovulacije (funkcija štitnjače, razina prolaktina, razina serumskih androgena) i ili konzilijarni pregled hematologa ili odgovarajuće testove za von Willebrandovu bolest ukoliko na to ukazuju anamnestički podatci.



Autori novog klasifikacijskog sustava namijenili su ga za brzu i dosljednu klasifikaciju pacijentica s abnormalnim uterinim krvarenjem, na praktičan i pogodan način od strane kliničara u većini zemalja širom svijeta. Kako u većini zemalja ne postoji mogućnost, uporaba magnetne rezonancije za karakterizaciju strukturnih lezija uterusa nije ocijenjena pogodnom; otuda uporaba magnetne rezonancije nije uključena u obavezne pretrage u klasifikaciji pacijentica s kroničnim abnormalnim uterinim krvarenjem.


Potreba redovitih modifikacija
"Postoji jasna potreba periodičke modifikacije klasifikacijskog sustava, kao i potreba njegove povremene temeljne revizije ovisno o napretku znanosti i tehnologije, te rastućoj dostupnosti dijagnostičkih postupaka širom geografskih regija," navode autori. "Sukladno tome, preporučujemo sistematske revizije klasifikacije na redovitim sastancima stalnih komiteta internacionalnih udruga, kao što je to FIGO potvrdio osnivanjem prigodne radne skupine 'Working Group on Menstrual Disorders."

U pratećem specijalnom editorijalu, Drs. Malcolm Munro, Hilary Critchley, Michael Broder i Ian Fraser preporučuju "uporabu nove FIGO klasifikacije kao fleksibilnog, živućeg dokumenta, kojeg treba ne samo implementirati u klinički život, već i reevaluirati i modificirati u redovnim intervalima. Preporuka je nastaviti diskusiju o praktičnoj uporabi i jasnoći pojmova koji se koriste u FIGO klasifikaciji u početku u 3-godišnjim intervalima, uporedo s održavanjem svakog svjetskog FIGO kongresa."



FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
Int J Gynecol Obstet. 2011;113:3-13.

prof. dr. sc. Dubravko Barišić Predsjednik HDGO Klinika za ženske bolesti i porode, Petrova 13, HR-10 000 Zagreb +385 (1) 46 04 646; +385 (1) 46 04 616; Fax: +385 (1) 46 33 512 barisic@hdgo.hr Pogledaj detaljno