Uvod
Trajno svjedočimo porastu učestalosti cervikalnih intraepitelnih lezija te u najnovije vrijeme, intraepitelnih lezija vulve i vagine u sve mlađim dobnim skupinama u Republici Hrvatskoj. Na svim kongresima i u inozemstvu i u nas, upozorava se na neprocjenjivu vrijednost rane detekcije i prevencije neoplastičkih promjena vulve, vagine i cerviksa.
Kako bi obrada i liječenje ovih pacijentica i u našoj zemlji bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama iz ginekologije, citologije, patohistologije i molekularne biologije, na simpoziju Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice i Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju HLZ-a održanom 25. studenog 2000. godine, na prijedlog prof.dr. Nikole Ljubojevića i prof. dr. Gorana Grubišića, neformalnim konsenzusom usvojen je postupnik za dijagnostiku i liječenje ASCUS-a, CIN-a, te mikroinvazivnog karcinoma (FIGO IA1) načinjen sukladno FIGO preporukama.
Tijekom proteklog desetgodišnjeg razdoblja uvedeni su dodatni elementi izobrazbe iz područja intraepitelnih i početnih invazivnih lezija vulve te je objavljena nekolicina radova i protokola koji navedenu problematiku obrađuju s više aspekata. Na taj je način omogućeno dublje pronicanje u problematiku intraepitelnih neoplastičkih promjena vulve, vagine i cerviksa, a u svrhu stjecanja kompleksnog uvida koji će olakšati odlučivanje kada pratiti, a kada minimalnim operacijskim zahvatima intervenirati u svrhu očuvanja zdravlja vrata maternice i donjeg genitalnog trakta, a time cjelokupnog zdravlja žene.
Razlog izrade Postupnika
Stalni rast spoznaja, sistematizacija dijagnostičko-terapijskih postupaka u obliku smjernica i postupnika u tri stupnja, kao i rastuća forenzička odgovornost ginekologa, postavljaju nove zahtjeve za revizijom i izmjenama postojećih pisanih smjernica, zbog čega Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju, zajedno s drugim stručnim ginekološkim društvima Hrvatskog liječničkog zbora, pristupa izradi postupnika za cervikalne intraepitelne promjene sukladno novim izazovima.
"sMJERNICE" stručnih medicinskih društava..
.. su sistematski izrađene preporuke za liječnike, koje osiguravaju pomoć u donošenju odluka u specifičnim situacijama. Počivaju na aktualnim znanstvenim spoznajama i kliničkim postupcima čija je vrijednost dokazana u svakodnevnoj praksi, a njihov cilj je postići veću sigurnost u odabiru i provođenju medicinskih postupaka uzimajući u obzir ekonomske aspekte. "Smjernice" nemaju pravno-obvezujući karakter za liječnike i ne mogu se koristiti kao dokazni materijal u sudsko-medicinskim vještačenjima.
Ciljne skupine
Protokol Cervikalne intraepitelne lezije namijenjen je u prvom redu specijalistima i specijalizantima ginekologije i opstetricije, a zatim i kolegicama i kolegama suradnih i komplementarnih specijalnosti (ginekološka citologija, ginekološka patologija, dermatovenerologija, infektologija, stomatologija).
Što se želi postići Postupnikom
Usvajanje teorijskih i praktičkih smjernica pridonijet će napretku u prevenciji, dijagnostici i liječenju cervikalnih intraepitelnih promjena, pružajući time ugroženoj populaciji žena realnu šansu da što bezbolnijim, kako konzervativnim i destrukcijskim, tako i ekscizijskim postupcima, sačuvaju ginekološko i reprodukcijsko zdravlje.
Pojmovi i definicije
Postupak izrade stručnih smjernica za cervikalne intraepitelne lezije prilagođen je izradi
S3 stručnih smjernica.
S1 stručne smjernice (prvi stupanj izrade smjernica i postupnika) predstavljaju neformalni konsenzus reprezentativno odabrane skupine eksperata iz znanstvenog područja na koje se smjernice odnose.
S2E stručne smjernice predstavljaju drugi stupanj smjernica i postupnika koje nastaju na osnovi formalne ocjene (evidence level) preporuka na temelju znanstvene literature.
S2K smjernice podrazumijevaju stručne protokole koji se temelje na konsenzusu.
S3 - treći stupanj smjernica i postupnika predstavlja najkvalitetniji oblik smjernica koji pretpostavlja njihovu sistematsku izradu koja, pored evidence based medicine, podrazumijeva sistematsku primjenu sljedećih procesa: logika, konsenzus, analiza rezultata i analiza ishoda. Smjernice iz skupine trećeg stupnja razvitka u svojim preporukama moraju se eksplicitno oslanjati na medicinski utemeljene spoznaje. Ovdje spadaju tvrdnje ugrađene u temeljnu znanost pojedinih oblasti, sistematski prikupljene spoznaje i iskustva nastala njihovom primjenom iz klinički provedenih istraživanja. Pri tome je središnji problem ocjena rezultata istraživanja glede njihove relevantnosti u donošenju odluke liječnika u svakom pojedinačnom slučaju, koji se ne da riješiti niti sistematskom primjenom tablice za stupnjevanje medicinski utemeljenih dokaza.
Metodologija izrade i klasifikacija postupnika
Ovaj Postupnik predstavlja kontinuirani nastavak izrade smjernica za dijagnostiku i liječenje premalignih promjena vrata maternice, koji je započeo na Simpoziju Hrvatskog društva za kolposkopiju i bolesti vrata maternice i Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju HLZ-a održanom 25. studenog 2000. godine. Na prijedlog prof.dr. Nikole Ljubojevića i prof. dr. Gorana Grubišića, neformalnim konsenzusom prihvaćen je postupnik za dijagnostiku i liječenje ASCUS-a, CIN-a te mikroinvazivnog karcinoma (FIGO IA1), načinjen sukladno FIGO preporukama (S1 postupnik).
Postupnik se primjenjuje od 2001. godine, kada je objavljen u časopisu Collegium Antropologicum pod nazivom:
"Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects".
Na
VI Hrvatskom kongresu ginekologa i opstetričara u Splitu, u okviru sjednice Hrvatskog društva za kolposkopiju, dana 28. svibnja 2011. godine iznesena je kronologija nastanka postojećeg postupnika, te je predstavljen prijedlog Protokola za dijagnostiku i liječenje preinvazivnih lezija vrata maternice, autora prof. dr. Nikole Ljubojevića i prof. dr. Gorana Grubišića, koji je objavljen u Suplementu stručnog časopisa Gynaecol Perinatol 2011;20 (Suppl.1): S90- S97 (S2K postupnik).
Tijekom prezentacije istog, prisutni članovi HDGO su se u
pismenoj Anketi izjašnjavali o predloženim postupcima kod pojedinih citoloških i histoloških abnormalnosti. Izjašnjavanje je bilo zaokruživanjem oznaka:
N= Neslaganje, DS= Djelomično slaganje, S= Slaganje. U Anketi je sudjelovalo 188 ginekologa, a sjednicu su vodili
prof. dr. Damir Babić i
dr. Ozren Mamula.
Analizu Ankete predstavio je prof.dr. Goran Grubišić na sjednici Upravnog odbora Hrvatskog društva za kolposkopiju i patologiju vrata maternice, dana 13.listopada 2011. godine. Na prijedlog prof. dr. Damira Babića, odlučeno je reevaluirati dosadašnji postupnik prema medicinski utemeljenim dokazima (EMB – evidence based medicine).
Jednak zaključak usvojen je na sjednici Upravnog odbora HDGO od 12.studenog 2011. godine, nakon čega je učinjena dopunska pretraga literature, koja je prezentirana na sjednici Upravnog odbora HDGO od 10. ožujka 2012. godine kada je formirana Radna skupina za izradu S3 stručnih smjernica "Cervikalne intraepitelne lezije 2012" koju su činila po 4 predstavnika pet ginekoloških društava i jedne sekcije (24 člana Radne skupine).
U izradi smjernica sudjelovala su sljedeća stručna društva:
- Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju,
- Hrvatsko ginekološko-onkološko društvo,
- Hrvatsko društvo za kolposkopiju i patologiju vrata maternice,
- Sekcija ginekologa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti,
- Hrvatsko društvo za kliničku citologiju i
- Hrvatsko društvo za patologiju i sudsku medicinu.
Sudionici radne skupine:
prof. dr. Dubravko Barišić, prof. dr. Damir Babić, prof. dr. Herman Haller, prof. dr. Goran Grubišić, prof. dr. Maja Krašević, prof. dr. Marina Kos, doc. dr. Zlatko Topolovec, doc. dr. Alemka Fischer-Brnčić, prim. dr. Vesna Mahovlić, prim. dr. Danijela Vrdoljak-Mozetič, prim. dr. Ljubomir Jokanović, dr. Smiljana Vidović-Filipović, dr. Gojko Zovko, dr. Danko Perović, dr. Miroslav Prpić, dr. Boris Franulović, dr. Linda Zanchi, dr. Dražan Butorac i dr. Vesna Harni.
Opravdani izostanak ispričali su: prof. dr. Ante Ćorušić, prof. dr. Marija Pajtler, prof. dr. Snježana Tomić, dr. Dinka Šundov i dr. Zvjezdana Fuštin.
- Sjednica je započela u 10.00 sati i završila u 17.45 sati.
-
Voditelj sjednice Radne skupine: prof. dr.sc. Dubravko Barišić
- Moderator rasprave: prof. dr.sc. Damir Babić
- Zapisničar: dr.Vesna Harni.
Prijedlozi integralne verzije postupnika, algoritama i uputa & EBM 2012 u pisanom obliku dostavljeni su svim članovima Radne skupine, pa je analiza i reevaluacija postupnika prema EBM učinjena na sastanku Radne skupine 5.svibnja 2012. godine. Postupnik je nakon unošenja izmjena usvojenih konsenzusom članova Radne skupine objavljuje na HDGO web portalu, te se otvara javna rasprave tijekom narednih 3 mjeseca. Po zatvaranju javne rasprave, dana 27. listopada 2012. godine održana je druga / završna sjednica Radne skupine na kojoj su raspravljene primjedbe i iznova učinjena reevaluacija prema EBM, što ovaj način formiranja smjernica
svrstava u treći stupanj izrade smjernica i postupnika (S3 postupnik).
Smjernice će biti prezentirane HDGO članstvu u okviru Sjednice za
cervikalne intraepitelne lezije na 2. Hrvatskom kongresu iz ginekološke onkologije, koji će biti održan od 15.-17.11.2012. godine u Zagrebu.
algoritmi dijagnostičkih i terapijskih postupaka kod cervikalnih intraepitelnih lezija
kolposkopski obrazac
Postupnik za cervikalne intraepitelne lezije temelji se na medicinski utemeljnim dokazima – aktualnim znanstvenim spoznajama i kliničkim postupcima čija je vrijednost dokazana u svakodnevnoj praksi i koji su ocijenjeni stupnjem evidencije, kvalitetom dokaza i vrstom preporuka, i kvalificira se kao T R E Ć I STUPANJ SMJERNICA I POSTUPNIKA S3 – EBM smjernice utemeljene na formalnom konsenzusu nakon analize i reevaluacije rezultata
U izradi S3 stručnih smjernica "Cerivkalne intraepitelne lezije" korišteni su dokumenti "Pojmovi i definicije", "Smjernice za izradu stručnih smjernica" i "Obrazac stručnih smjernica" koje je usvojio Upravni odbor HDGO na sjednicama 16.listopada 2010. godine i 6. travnja 2011. godine.
Upravni odbor HDGO, 16. listopada 2010.
... Visoka izdvajanja za zdravstvenu zaštitu, uz istodobnu
povećanu potražnju zdravstvenih usluga, zahtijevaju od zdravstvenih
ustanova veću odgovornost prema javnosti. Potražnja za zdravstvenim
uslugama je rezultirala objavljivanjem indikatora izvedbe na temelju
kojih se zdravstvene ustanove mogu porediti.
Upravni odbor HDGO, 16. listopada 2010.
...Medijsko praćenje medicinskog napretka, kao i medicinskih grešaka
podiglo je poznavanje ove vrste problematike i očekivanja od strane
javnosti u neslućene visine. Porast konzumerizma doveo je do
sagledavanja zdravstvene zaštite kao "robe", a pacijente je pretvorio u
"potrošače" ili "klijente" s pravom da znaju što kupuju i s pravom na
naknadu ako „proizvod“ ne ispuni njihova očekivanja.
Upravni odbor HDGO, 9. travnja 2011.
..."Smjernice" stručnih medicinskih društava su sistematski
izrađene preporuke za liječnike, koje osiguravaju pomod u donošenju
odluka u specifičnim situacijama. Počivaju na aktualnim znanstvenim
spoznajama i kliničkim postupcima čija je vrijednost dokazana u
svakodnevnoj praksi, a njihov cilj je postidi vedu sigurnost u odabiru i
provođenju medicinskih postupaka uzimajudi u obzir ekonomske aspekte.
Predsjednik Hrvatskog društva za ginekologiju i opstetriciju
|
prof. dr. sc. Dubravko Barišić
Klinika za ženske bolesti i porode,
Petrova 13, HR-10 000 Zagreb
+385 (1) 46 04 646; +385 (1) 46 04 616;
Fax: +385 (1) 46 33 512
barisic@hdgo.hr
|
:: 5. svibnja 2012. ::
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.