Uvod
Epiziotomija je druga po učestalosti kirurška operacija u svijetu uopće, nakon još jedne iz naše struke, podveza i rezanja pupkovine. Unazad 30-ak godina opstetričari i primalje diljem svijeta kontinuirano preispituju njenu opravdanost i značenje, o čemu svjedoči i podatak da je upisivanjem ključne riječi »episiotomy« u medicinskoj bazi podataka PubMed na datum 01. kolovoza 2011. bilo ukupno 2143 reference, od kojih čak 1689 referenci od 1981. godine. Nažalost, u novijoj hrvatskoj literaturi postoji vrlo malo publikacija o epiziotomiji, uglavnom u formi slobodnih kongresnih priopćenja.
Nadamo se da će naš pregledni rad biti poticaj, prije svega domaćim autorima, za nova istraživanja i promjenu kliničkih stavova o ovoj problematici.
DALJNJA LITERATURA:
Rutinska vs. restriktivna epiziotomija
Epiziotomija je porodnička operacija urezivanja međice radi profilakse razdora perineoanalne regije. Prvi ju je u literaturi opisao Sir Fielding Ould prije više od 250 godina, a tijekom 18. i 19. stoljeća rijetko se primjenjivala jer su tadašnje tehnike porađanja prije svega bile orijentirane očuvanju integriteta međice. Međutim, tridesetih godina 20. stoljeća porodnički autoriteti De Lee i Pomeroy počinju zagovarati rutinsku (liberalnu) primjenu epiziotomije, sa ciljem smanjenja majčinskog i neonatalnog pobola.
Operacija je šezdesetih i sedamdesetih godina 20. stoljeća postala svakodnevica u rađaonicama i dosezala visokih 90%. Thacker i Banta u svom epohalnom preglednom radu iz 1983. godine osporili su dotad uvriježeno mišljenje kako rutinski učinjena epiziotomija smanjuje incidenciju ruptura međice III. i IV. stupnja, prevenira oštećenje zdjeličnog dna i posljedični razvoj urinarne inkontinencije, te minimalizira rizik neonatalnog oštećenja mozga. Osim toga, kasnije publicirane studije dokazale su i da rutinska primjena povećava gubitak krvi, stopu perinealne boli i infekcija te negativno utječe na seksualnu funkciju.
Zbog navedenih štetnosti rutinska epiziotomija pomalo se odbacuje, a u kliničku praksu ulazi restriktivni (selektivni) pristup, temeljen na strogo postavljenim indikacijama (tablica 1). Zahvaljujući tome, stopa epiziotomija u SAD-u između 1979. i 2004. godine smanjila se od 60.9% na 24.5%. Carroli i Mignini dokazali su da restriktivna primjena epiziotomije, u usporedbi s rutinskom, ima nekoliko prednosti: statistički značajno niži rizik kad su u pitanju razdori međice III. i IV. stupnja (relativni rizik – RR 0,67), potreba za šivanjem (RR 0,71) i komplikacije cijeljenja (RR 0,69). U istom sistematskom preglednom radu jedino je rizik prednjeg razdora međice značajno viši (RR 1,84), dok rizik za poslijeporodnu perinealnu bol, dispareuniju i urinarnu inkontinenciju nije statistički značajan. U tablici 2. prikazana su sva randomizirana klinička istraživanja koja su uspoređivala rutinski i restriktivni pristup epiziotomiji.
Rutinska epiziotomija danas više nije medicinski opravdana, a aktualne smjernice prednost daju restriktivnom pristupu. Svjetske perinatalne udruge smatraju da postotak epiziotomija ne bi u tercijarnim perinatalnim centrima s većim brojem patoloških trudnoć a i poroda smio prelaziti 30%, a u primarnim i sekundarnim rodilištima taj postotak ne bi smio prelaziti 10–20%.
Mediolateralna vs. medijana epiziotomija
Danas se u svijetu najviše primjenjuju dva tipa epiziotomije: mediolateralna (Europa, Južna Amerika) i
medijana (Sjeverna Amerika). Mediolateralna epiziotomija urezuje se u dužini oko 4 cm od commisurae labiorum posterior (na 6 sati) prema tuber ossis ischii. Kut ureza epiziotomije potrebno je povećati s 45° na 60°, radi sprječavanja ozljede dilatiranog analnog sfinktera (slika 1). Naime, rizik razdora međice III. stupnja značajno opada s povećanjem kuta ureza, s 10% kod kuta <25° na 0,05% kod kuta ureza >45°. Incizija obuhvaća rodnicu, kožu, potkožje, m. bulbocavernosus, m. transversus perinei superficialis i profundus. Metoda je idealna kod instrumentalnog dovršenja poroda (vakuumska ekstrakcija i forceps), makrosomnog djeteta, rađanja zatka, defleksijskih stavova i niske međice. Kod medijane epiziotomije urezuje se centrum tendineum perinei prema čmaru od kojeg treba biti udaljena 2 cm. Režu se rodnica, koža, potkožje i m. bulbocavernosus. Indicirana je kod visoke, rigidne i ožiljkaste međice kojoj prijeti razdor te kod uranjenog rađanja. Zbog blizine čmara, medijana epiziotomija značajno je češće povezana s ozljedama analnog sfinktera i rektuma (III. i IV. stupanj razdora međice).
Dokazano je da rutinska mediolateralna epiziotomija ne sprječava ozljedu analnog sfinktera, dok je medijana epiziotomija (rutinska ili restriktivna) znatan rizični čimbenik za ozljedu analnog sfinktera (tablica 2). S druge strane, epiziotomija kao operacija uzrokuje statistički značajno veći gubitak krvi pri porodu, neovisno o tipu (medijana ili mediolateralna). Što se tiče drugih čimbenika majčinskog pobola, najveće randomizirano klinič ko istraživanje do sada je pokazalo da pacijentice podvrgnute medijanoj epiziotomiji ranije nakon poroda stupaju u spolni odnos, dok razlike u poslijeporodnoj perinealnoj boli, potrošnji analgetika i dispareuniji između ta dva tipa epiziotomije nema. Postojeće britanske smjernice preporučuju restriktivnu mediolateralnu epiziotomiju, prije svega radi značajno nižeg rizika od razdora međice III. i IV. stupnja.
Episiotomy
Utjecaj epiziotomije na majčinski (rani i kasni) i neonatalni pobol
Kod svake indikacije potrebu za epiziotomijom treba procijeniti individualno, tijekom samog rađanja glavice ili zatka. To je iznimno važno, jer je dokazano da se izbjegavanjem rutinske epiziotomije smanjuje trauma međice za 23%, drugim riječima, na svakih 4.4 rodilja koje ne podvrgnemo rutinskoj epiziotomiji spriječit ćemo jednu ozljedu međice koja zahtijeva šivanje. Spomenutu činjenicu treba sagledati u kontekstu ranog (poslijeporodna perinealna bol, dispareunija, komplikacije cijeljenja) i kasnog majčinskog pobola (urinarna i analna inkontinencija), te neonatalnog pobola.
Neposredna poslijeporodna perinealna bol, kao i ona 3 mjeseca po porodu, dobro koreliraju sa stupnjem traume međice, a samim time i s epiziotomijom. Što se tiče seksualne funkcije, statistički značajno veći broj pacijentica podvrgnutih epiziotomiji, u odnosu na one s intaktnom međicom ili razdorom I. stupnja, osjeća bolnost pri prvom spolnom odnosa nakon poroda, kao i dispareuniju tri mjeseca po porodu. Stopa edema i hematoma te infekcija rane značajno je češća kod pacijentica s epiziotomijom, u usporedbi s onima koje su pretrpjele spontani razdor međice. Epiziotomija ne prevenira oštećenje dna zdjelice; između prvorodilja koje su rađale uz mediolateralnu epiziotomiju i onih s intaktnom me đicom ili razdorom I. i II. stupnja nema značajne razlike u urinarnoj ili analnoj inkontinenciji.
Novije istraži vanje potvrdilo je da rutinska epiziotomija ne štiti od urinarne ili analne inkontinencije nakon četiri godine od prvog poroda. Kad je u pitanju neonatalni ishod, produženo drugo porodno doba nije povezano s nižim pH u umbilikalnoj arteriji ili Apgar ocjenom novoro đenčeta, kao i nepovoljnim neurološkim ishodom u dobi od 7 godina (IQ, motorički deficit).
Kirurško zbrinjavanje epiziotomije – izbor kirurške niti i tehnike šivanja
Kod čak 85% vaginalno porođenih žena nađe se neka od ozljeda međice, od kojih 60–70% zahtijeva kirurško zbrinjavanje razdora ili epiziotomije. Većina pacijentica s epiziotomijom osjeća perinealnu bol u ranom poslijeporodnom periodu, dok oko 20% njih dugoročno pati od dispareunije. Na smanjenje navedenih parametara majčinskog pobola može se značajno utjecati većpri zbrinjavanju epiziotomije, izborom kvalitetne kirurške niti i primjenom najsuvremenijih tehnika šivanja. Kirurška nit može biti apsorbirajuća (crijevna nit – catgut; poliglikolna kiselina – DexonTM, United States Surgical, USA; standardni poliglaktin 910 – VicrylTM, Ethicon, Inc., USA; poliglaktin 910 ubrzane apsorpcije – VicrylTM rapide, Ethicon Inc., USA) i neapsorbirajuća nit (svila, najlon).
U posljednjem desetljeću nekoliko studija ukazalo je na prednosti VicrylTM rapida u kirurškom zbrinjavanje epiziotomije. VicrylTM rapide je sintetska kirurška nit koja se zbog promjene u proizvodnom procesu resorbira za svega 42 dana (DexonTM 90– 120 dana, VicrylTM 60–90 dana). Uz to, napetost šava kod ove niti potpuno prestaje nakon 14 dana, dok u isto vrijeme standardni poliglaktin 910 zadržava 50% napetosti.
Rezultati nedavnog sistematskog preglednog rada dokazali su da zbrinjavanje razdora međice II. stupnja/ epiziotomije VicrylTM rapidom, u usporedbi s drugim sintetičkim apsorbirajućim nitima (DexonTM, icrylTM), uzrokuje statistički značajno manju potrošnju analgetika unutar 10 dana od poroda (RR 0,57), te manju potrebu za uklanjanjem zaostalih kirurških šavi (RR 0,24).
Počevši od 1930. godine, istraživači kontinuirano dokazuju da produžni šav epiziotomije po anatomskim slojevima (rodnica, mišići, koža), u usporedbi s pojedinačnim šavom, ublažava poslijeporodnu perinealnu bol. Značajan iskorak učinio je Isager-Sally 1986. godine, dokazavši superiornost zbrinjavanje kože epiziotomije produžnim intrakutanim šavom.
Kod ove tehnike šivanja kože napetost niti uzrokovana postoperacijskim edemom tkiva raspoređuje se po cijeloj dužini šava. Osim toga, nit prolazi kroz supkutano tkivo te na taj način ne podražuje živčane okončine za bol smještene na površini kože. U priznatom udžbeniku »Williams Obstetrics« produžni intrakutani šav epiziotomije opisuje se na sljedeći način (sintetska apsorbirajuća nit 2-0): rodnica – produžni šav koji završava čvorom na introitusu; mišići i duboka fascija – 3 do 4 pojedinačna šava; površinska fascija – produžni šav radi približavanja rubova kože (u smjeru od introitusa prema dolje); koža – produžni supkutani šav (u obrnutom smjeru, prema introitusu).
Sistematski pregledni rad je dokazao da produžno intrakutano šivanje razdora međice II. stupnja/ epiziotomije, u odnosu na pojedinačno transkutano šivanje, statistički značajno smanjuje kratkoročnu perinealnu bol unutar 10 dana od poroda (RR 0,65) i dispareuniju do 3 mjeseca po porodu (RR 0,83). Druge su mu prednosti statistički značajno manja potrošnja analgetika (RR 0.70) i manja potreba za uklanjanjem zaostalih kirurških šavi (RR 0,54).
DALJNJA LITERATURA:
Zbrinjavanje kože epiziotomije tkivnim ljepilom
Koža epiziotomije može se, osim intrakutanim šavom, zbrinuti i tkivnim ljepilom. Tkivna ljepila po građi su sintetski polimeri, nisu kancerogena za čovjeka i predviđena su isključivo za lokalnu primjenu. Prednost im je što kožnoj rani daju maksimalni elasticitet, uz minimalan učinak stranog tijela. Osim toga, zbog blaže reakcije epidermalnog tkiva, nakon njihove primjene ožiljak je nježniji i bljeđi, što poboljšava kozmetski učinak. U literaturi postoje ukupno četiri istraživanja o zbrinjavanju kože epiziotomije tkivnim ljepilom, pri čemu su korišteni različiti tipovi ljepila: n-butil-2 cijanoakrilat (Hystoacril®, B. Braun Melsungen AG, Njemačka; Indermil®, Loctite Ltd., Irska), te oktil-2-cijanoakrilat (Dermabond®, Ethicon, Inc., USA).
Prvo i jedino randomizirano kliničko istraživanje o ovoj problematici objavljeno je 2009. godine. Zbrinjavanje kože mediolateralne epiziotomije Dermabondom® (n=53) uspoređeno je s najnaprednijom tehnikom šivanja, intrakutanim šivanjem VicrylTM rapidom (n=47). Primarni cilj istraživanja bila je perinealna bol (tijekom ležanja, sjedenja, hodanja, mokrenja i defekacije) unutar 30 dana od poroda, a sekundarni ciljevi tehničke poteškoće vezane uz pojedinu metodu, vrijeme potrebno za zbrinjavanje epiziotomije, komplikacije cijeljenja 42–68 sati nakon poroda, te postotak seksualno aktivnih ispitanica 30 dana nakon poroda.
Statistički značajna razlika nađena je samo u vremenu potrebnom za zbrinjavanje epiziotomije, koje je Dermabondom ® bilo kraće za 4 minute (19 vs. 23 minute, p=0.001). Autori ovog istraživanja nisu koristili standardizirane metode procjene boli (npr. vizualna analogna ljestvica) ili cijeljenja (tzv. REEDA zbroj), što je ozbiljan metodološki propust. Lijepljenje kože epiziotomije tkivnim ljepilima ostaje predmetom daljnjih istraživanja, jer postoje dvojbe smanjuje li ova tehnika majčinski pobol u usporedbi s tehnikom intrakutanog šivanja VicrylTM rapidom.
Zaključak
Učestalost epiziotomija najučinkovitije se može smanjiti strpljenjem svih sudionika u porodu i individualnim pristupom svakoj rodilji. Svjetske perinatalne udruge smatraju da postotak epiziotomija ne bi smio prelaziti 30% u tercijarnim perinatalnim centrima s većim brojem patoloških trudnoća i poroda, dok u primarnim i sekundarnim rodilištima taj postotak ne bi smio prelaziti 10–20%. U kliničkoj praksi opravdana je isključivo restriktivna (selektivna) epiziotomija, temeljena na strogim medicinskim indikacijama, prvenstveno u prvorodilja.
Produžno intrakutano šivanje VicrylTM rapidom danas predstavlja »zlatni standard« u zbrinjavanju epiziotomije (medijane ili mediolateralne).
:: Matija Prka, dr. med. :: Klinika za ginekologiju i porodništvo Kliničkea bolnice »Sveti Duh« :: Sveti Duh 64, 10000 Zagreb :: E-mail:
matija.prka@gmail.com
izvorni članak
|
Gynaecol Perinatol 2011;20(3):134–139
|
| |
Literatura:
1. Chescheir NC. Great expense for uncertain benefit. Obstet Gynecol 2008;111:1264–5.
2. Habek D. Epiziotomija. U: Habek D i sur. (ed.). Porodničke operacije. Zagreb: Medicinska naklada, 2009:178–81.
3.
Prka M, Klikić M, [poljarić Lj, Habek D. Epiziotomije u Kliničkoj
bolnici »Sveti Duh« Zagreb u petogodišnjem razdob lju (2005.–2009.).
Gynaecol Perinatol 2010;19(Suppl. 1):S149.
4. Spirić E, Keretić V. Kako smanjiti učestalost epiziotomija? Gynaecol Perinatol 2010;19(Suppl. 1):S149–S150.
5. Spirić E, Keretić V. Kako izbjeći epiziotomiju: povjerenje u sposobnost rađanja. Primaljski vjesnik 2010;9:15–17.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save