Uvod
U modernom porodništvu, gdje je prijevremeni porod još uvijek dominantno odgovoran za perinatalni mortalitet i morbiditet; svaka metoda probira kojom bi se preciznije definirala rizična skupina trudnica bila bi dobrodošla. Klasični, bimanualni ginekološki pregled koji se tradicionalno koristi godinama, ne samo da se nije pokazao korisnim i da svojom osjetljivošću i specifičnošću ne zadovoljava modernim trendovima struke i probira; povezan je s vrlo velikom neugodom za trudnice i čak moguće je potencijalno rizičan kroz moguće unošenje infekcije. Shodno tome, brojne su metode kojima se pokušava procijeniti rizik prijevremenog poroda u općoj populaciji trudnica. Jedna od metoda o kojoj se puno piše u posljednje vrijeme je i cervikometrija, odnosno ultrazvučna procjena vrata maternice.
Cervikometrija
Cilj cervikometrije je prepoznati skraćenje duljine vrata maternice kao jednog od prvih procesa poroda, kako terminskog tako i prijevremenog. Smatra se da skraćenje cerviksa počinje i do 2 mjeseca prije početka samog poroda. Dobro je poznato da rizik prijevremenog poroda raste što je cerviks kraći te da je ovisan o trajanju trudnoće i na osnovu toga se zasniva cervikometrija kao metoda procjene rizika prijevremenog poroda. Kod ultrazvučne analize, skraćenje cerviksa započinje na nivou unutrašnjeg ušća te se nastavlja prema vanjskom ušću. To je i jedan od razloga zašto klinički pregled nije učinkovit jer ne može prepoznati promjene na nivou unutrašnjeg ušća.
DALJNJA LITERATURA:
Način izvođenja pregleda
Tehnikom ultrazvuka direktno se vizualizira cerviks u cilju promatranja njegove duljine te odnosa unutrašnjeg i vanjskog ušća te samog oblika cervikalnog kanala. Koristi se transabdominalni ili transvaginalni ultrazvučni pristup gdje su sve prednosti na strani transvaginalnog poradi bolje rezolucije i kvalitete prikaza, manjeg broja artefakata od strane položaja i mokraćnog mjehura te preciznijih mjerenja. Koriste se klasične transvaginalne ultrazvučne sonde na koje se nanosi gel, sonda pokriva kondomom, te uz dodatnu količinu gela na samoj sondi ona uvodi u bilo prednji ili stražnji forniks rodnice.
Preferira se prednji, a svakako se savjetuje izbjeći jači pritisak kojim se mijenja oblik i duljina cervikalnog kanala. Prekomjernim pritiskom duljina cervikalnog kanala prikazuje se duljom no što to zaista je, što može dovesti do lažno negativnih rezultata. U cilju objektivnosti nalaza, sam prikaz vrata maternice trebao bio poradi preciznosti mjerenja zauzimati barem dvije trećine ekrana ultrazvučnog aparata i jasno prikazivati u uzdužnoj ravnini cijelu duljinu cerviksa uključujući unutrašnje i vanjsko ušće. Mokraćni mjehur treba biti potpuno prazan. Kvalitetan prikaz trebao bi uključiti jasno unutarnje ušće, vanjsko ušće te kompletnu duljinu cervikalnog kanala koja se prikazuje kao hipoehogena zona koja se pruža od unutrašnjeg do vanjskog ušća. To je ujedno i ravnina na kojoj se mjeri duljina samog zatvorenog dijela cervikalnog kanala.
Za mjerenje duljine, elektronski kaliperi se postavljaju na zadane točke vanjskog/unutarnjeg ušća a pozornost treba obratiti da su prednja i stražnja usna simetrične i identične debljine, kako bi se znalo da je zaista ostvarena sagitalna ravnina pregleda. Ponekad klasični digitalni ginekološki pregled prije same cervikometrije pomaže u jasnijoj vizualizaciji vanjskog ušća jer se lubrikant koji se kosti za vaginalni pregled unosi u samo ušće i prikazuje kao hiperehogena zona na UZV pregledu što poboljšavajući vizualizaciju. Uz to, klasičnim ginekološkim pregledom jasnije se može odrediti položaj cerviksa ukoliko se on ne prikazuje jasno na UZV pregledu.
U idealnim okolnostima pregled bi trebao trajati 3-5 minuta kako bi se uočio takozvani funeling, odnosno dilatacija unutrašnjeg ušća i protruzija plodovih ovoja u sam cervikalni kanal (ako ona postoji), što predstavlja patološki nalaz a ne mora biti uočeno odmah nakon uvođenja sonde u rodnicu. Da bi se trajanje pregleda skratilo, moguće je pritiskom na fundus uterusa prikazati funeling ranije no treba imati na umu da ponekad i nakon abdominalnog pritiska treba proći i do jedne minute da bi se isti izazvao. Slično tome, mjerenja bi trebalo ponoviti tri puta, a najmanju vrijednost koristiti kako relevantnu.
Kada mjeriti
Idealan vremenski period za mjerenje je između 15. i 20., maksimalno do kraja 22 tjedna trudnoće. U to vrijeme se cerviks lako razlikuje od donjeg uterinog segmenta što omogućuje uspješno i precizno mjerenje. Ukoliko se mjerenjima dobije duljina zatvorenog dijela cervikalnog kanala dulja od 50 mm, treba posumnjati da mjerenje nije dobro obavljeno, odnosno da položaj unutrašnjeg ušća nije dobro određen. Mjerenje prije 15. tjedna nema nikakvog kliničkog značenja a slično tome i mjerenja nakon 20. tjedna a pogotovo nakon 24. tjedna nisu se pokazala svrsishodnim i relevantnim za planiranje i praćenje trudnoće te ocjenu rizika prijevremenog poroda. Unatoč tome, neki autori opravdavanju mjerenja do 32 tjedna. Nakon 20. a pogotovo nakon 32. tjedna trudnoće dolazi do skraćenja duljine cervikalnog kanala što je fiziološka promjena u trudnoći. Medijan vrijednosti duljine cerviksa je 40 mm prije 22 tjedna, 35 mm između 22 – 32 tjedna te 30 mm nakon 32 tjedna. Paritet nema utjecaja na duljinu cerviksa.
Sonography of the cervix
Promjene povezane s prijevremenim porodom
Unatoč brojnim napisima u literaturi, još uvijek ne postoje standardizirane vrijednosti cervikometrijskih mjerenja u cilju odrađivanja rizika prijevremenog poroda. Posebno treba napomenuti da je povezanost kratkog cerviksa na cervikometrijskim mjerenjima izrazitija u populaciji visokorizičnih trudnica, odnosno onih koje u anamnezi imaju podatak o prijevremenom porodu u prethodnoj trudnoći (8). Dakle, uz samu duljinu vrata maternice te gestacijsku dob, o čemu je već bilo riječi u prethodnom tekstu, sama populacija trudnica također bitno određuje rizik prijevremenog poroda.
Duljina vrata maternice ispod 10 centile (25 mm za definiranu gestacijsku dob svrsishodnosti mjerenja u cilju provođenja programa probira od 15. do 22. tjedna), povezana je s povećanim rizikom prijevremenog poroda. Uzrok toga simptomatskog skraćenja duljine vjerojatnije leži u infekciji no kontrakcijama koje mogu ali i ne moraju biti prisutne. To potvrđuje činjenica da kod trudnica čija je duljina zatvorenog dijela cervikalnog kanala normalna, subkliničke kontrakcije koje se mogu vidjeti primjerice ultrazvukom, ne mijenjaju prognozu odnosno ne podižu rizik prijevremenog poroda. Osim duljine vrata maternice, drugi najčešće promatrani parametar cervikometrijske procjene, naziva se funeling, a predstavlja oblik samog unutrašnjeg ušća i odnos unutrašnjeg ušća prema plodovim ovojima. Danas funeling više ne predstavlja bitan parametar cervikometrijske procjene jer je dokazano da se uz promjenu oblika unutrašnjeg ušća koja čini sastavni do funelinga, u gotovo svim slučajevima nalazi i kratak cerviks, koji se pokazao boljim u procjeni rizika prijevremenog poroda. Funeling, uz normalnu duljinu zatvorenog dijela cervikalnog kanala najčešće predstavlja kontrakcije donjeg uterinog segmenta i nije od kliničkog značenja.
U populaciji asimptomatskih trudnica ali isključivo skupine visokog rizika (prijevremeni porod ili kasni spontani pobačaj u prethodnoj trudnoći, višeplodna trudnoća, anamnestički podatak u operaciji vrata maternice, anomalije uterusa, i sl.) , prihvaćena je činjenica da cervikometrijom u drugom tromjesečju, možemo selektivno definirati rizičnu populaciju za prijevremeni porod i u sadašnjoj trudnoće. Međutim unatoč podatku da se u toj populaciji može prepoznati pojedince s povećanim rizikom, nažalost nema dokaza da se i sama učestalost prijevremenog poroda u toj subpopulaciji može i smanjiti.
Što se „rizičnosti“ populacije tiče, najbolji su rezultati dobiveni u skupini s anamnestičkim podatkom o prijevremenom porodu/kasnom spontanom pobačaju u prethodnim trudnoćama. To je i populacija koja zasigurno ima najviše koristi od cervikometrije. U toj skupini mjerenja ima smisla početi oko 15. do 16. tjedna trudnoće te ponavljati serijski do 22 tjedna. Nažalost, vremenski period ponavljanih pregleda nije jasno usuglašen u literaturi, a u našoj ustanovi čini se od jednom tjedno do dva puta mjesečno. Vremenski period je kraći u slučaju da postoje simptomi (iscjedak, kontrakcije, bol, sukrvica, dokazana bakterijska vaginoza ili simptomatska infekcija i sl.).
Ukoliko u toj skupini postoje dokazi cervikalne insuficijencije, u odabranim slučajevima, predlažemo selektivno postavljanje šava cerclage; a u svim slučajevima prodiskutirati ćemo s trudnicama potencijalne koristi mirovanja i davanja kortikosteroda te progesterona i potencijalne rizike spolnih odnosa u trudnoći. U drugim „rizičnim“ populacijama koje isključuju anamnestički podatak o kasnom spontanom pobačaju/prijevremenom porodu, postoji korelacija prijevremenog poroda i skraćenja duljine vrata maternice, ali podatci nisu toliko dovoljno dobri kao što je to u gore navedenim slučajevima tako da uniformiranog pristupa na osnovi medicinske prakse zasnovane na dokazima nema, i svakom se slučaju pristupa individualno.
Rezultati su još lošiji u općoj populaciji trudnica a pogotovo u populaciji trudnica niskog rizika. Unatoč nekim navodima iz literature koji govore o svrsishodnosti istovjetnog pristupa nisko rizičnoj populaciji kako i visokorizičnoj većina istraživača suglasna je da su rezultati osjetljivosti i specifičnosti te pozitivne prediktivne vrijednosti nedovoljni da bi se opravdala uporaba metoda probira u općoj populaciji.
DALJNJA LITERATURA:
Cervikometrija kod aktivnog pobačaja/poroda
Smatra se da cervikometrija ima smisla i u simptomatskoj populaciji (kontrakcije) ukoliko dijagnoza pobačaja/ prijevremenog poroda nije sigurna. U toj populaciji većina, čak i po nekima autorima sve, trudnice čija će trudnoća „završiti“ prije termina bilo porodom bilo pobačajem, imaju duljinu cervikalnog kanala manju od 30 mm a pogotovo je rizik izražen ukoliko je duljina kraća od 15 do 20 mm.
Zaključak
Ultrazvučna cervikometrija je metoda probira populacije u cilju prepoznavanja rizika prijevremenog poroda i kasnog spontanog pobačaja. Zasniva se na skraćenju duljine vrata maternice kao inicijalne promjene vezane uz mehanizam poroda. U probiru, cervikometrija se ima smisla provoditi u populaciji visokog rizika gdje se pokazala uspješnom u detekciji ali ne i u smanjenju učestalosti prijevremenog poroda.
:: prof. dr. Ratko Matijević :: Klinika za ginekologiju i porodništvo, Klinička bolnica „Sveti Duh“ :: Sveti Duh 64 :: 10000 Zagreb
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1.Matijevic R, Grgic O, Vasilj O. Is sonographic assessment of cervical
length better than digital examination in screening for pre term
delivery in low risk population. Acta Obstetricia et Gynecologica Scand
2006,85:1342-1347
2. Johnson JR, Iams JD. Predciton of prematurity by transvaginal ultrasound assessment oft he cervix. Up to date, sept. 2010.
3.Iams,
JD, Goldenberg, RL, Meis, PJ, et al. The length of the cervix and the
risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child
Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N
Engl J Med 1996; 334:567.
4.Taipale, P, Hiilesmaa, V. Sonographic
measurement of uterine cervix at 18-22 weeks' gestation and the risk of
preterm delivery. Obstet Gynecol 1998; 92:902.
5.Owen, J, Yost, N,
Berghella, V, et al. Can shortened midtrimester cervical length predict
very early spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2004; 191:298.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.