Uvod
Tromboembolijska bolest ...je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta nakon bilo koje operacije zloćudne bolesti u zdjelištu. Imajući u vidu preoperativne i intraoperativne prognostičke čimbenike za nastanak duboke venske tromboze, u mogućnosti smo pravovremeno intervenirati i smanjiti moguće komplikacije.
U ovom je članku opisan fiziološki mehanizam zgrušavanja krvi, te patofiziološki mehanizam zgrušavanja u bolesnika oboljelih od raka. Nisko-molekularni heparin se pokazao uspješnim u prevenciji tromboembolijskih komplikacija, a nekoliko studija izvještava o produženju očekivanog trajanja života bolesnika oboljelih od zloćudne bolesti liječenih antikoagulantnom terapijom.
DALJNJA LITERATURA:
Zgrušavanje krvi u bolesnika oboljelih od zloćudne bolesti
Fiziološki mehanizam zgrušavanja čine mnogobrojni faktori, kofaktori i enzimi koji usklađenim međudjelovanjem omogućuju održavanje hemostaze koja predstavlja jedan od osnovnih obrambenih mehanizama organizma. Mnogobrojni čimbenici kao što su upale, ozljede i tumorske stanice narušavaju te dovode do poremećaja zgrušavanja sa svim negativnim posljedicama.
Bolesnici oboljeli od zloćudne bolesti imaju veću sklonost zgrušavanju krvi i time tri do pet puta veći rizik od tromboembolijskih komplikacija. Istraživanja na leševima pokazala su znakovito povećanu učestalost tromboze u tih bolesnika. Jedan od sedam hospitaliziranih onkoloških bolesnika umire od plućne embolije a ne od raka.
Pojačano zgrušavanje krvi posljedica je aktivacije sustava zgrušavanja tumorskim stanicama. Tumorska stanica aktivira zgrušavanje na dva načina. Prvi, izravan put aktivacije, posljedica je pojačane produkcije trombina, abnormalne ekspresije proteina tzv. tumorskog prokoagulanta CPA (cancer procoagulant A) te pojačane produkcije tkivnog faktora.
Drugi put aktivacije, neizravan, posljedica je lučenja citokina (TNF, interleukin) koji stimuliraju endotelne stanice na lučenje TF (tkivni faktor) te stimulacije mononukleara na produkciju i ekspresiju prokoagulanata TF i CPA.
Mnoge intervencije kao što su operacija, kemoterapija, radioterapija, venska kateterizacija te imobilizacija bolesnika, povećavaju rizik od venske tromboze. Pojedinačno ćemo obrazložiti svaku od njih.
Čimbenici rizika za nastanak tromboembolije
Operacija.
Svaka operacija nosi faktore rizika za nastanak venske tromboze (tablica 1). Zbrajanjem pojedinih faktora određuje se rizik kao niski (zbroj faktora 0–1), umjereni (zbroj faktora 2–4) i visoki (zbroj faktora >4).
| 1 |
Dob bolesnika:
|
|
|
40-60 g
|
1
|
|
61-70 g
|
2
|
|
preko 70 g
|
3
|
| 2 |
DVT ili embolija u anamnezi
|
3
|
| 3 |
Trajanje operacije duže od 30 min
|
1
|
| 4 |
Predviđeno ležanje poslije operacije duže od 72h
|
1
|
| 5 |
Imobilizacija duža od 72h u prošlosti ili sada |
1
|
| 6 |
Vrsta operacije: ortopedska, zdjelična, abdominalna, torakalna
|
1
|
| 7 |
Maligna bolest
|
1 |
8
|
Veće operacije u prošlosti
|
1
|
9
|
Laparoskopska operacije s penumoperitoneumom u prošlosti ili sada
|
1
|
10
|
Trauma
|
1
|
11
|
Prijelom dugih kostiju, zdjelice ili kralješnice
|
1
|
12
|
Duži transport
|
1
|
13
|
Proširene vene na nogama
|
1
|
14
|
Edem nogu, staza, ulkus
|
1
|
15
|
Infarkt miokarda
|
1
|
16
|
Srčana dekompenzacija
|
1
|
17
|
Moždani udar
|
1
|
18
|
Teška kronična obstruktivna bolest pluća
|
1
|
19
|
Upalne bolesti crijeva
|
1
|
20
|
Sepsa
|
1
|
21
|
Poremećaji koagulacije
|
1
|
22
|
Trudnoća i babinje
|
1
|
23
|
Hormonska terapija
|
1
|
24
|
Centralni venski put
|
1
|
25
|
Pretilost preko 20% idealne tjelesne težine
|
1
|
26
|
Pozitivna obiteljska anamneza za DVT
|
1
|
Kemoterapija.
Kemoterapija povećava učestalost tromboembolijskih komplikacija. To je posljedica jatrogenog oštećenja endotela krvnih žila te pojačane sinteze i aktivacije koagulacijskih faktora. Rizik se znatno povećava ukoliko je kemoterapija kombinirana hormonskom terapijom. Studija Pritcharda i sur. pokazala je da je rizik od venske tromboze žena oboljelih od raka dojke liječenih tamoxifenom 1,4%, dok je u istih, liječenih tamoxifenom i kemoterapijom rizik 9,6%.
Radioterapija.
Imobilizacija bolesnika za vrijeme zračenja i postradijacijski endarteritis krvnih žila dovest će do usporenog protoka krvi te dodatnog povećanja učestalosti tromboembolijskih komplikacija. Isto tako radioterapija povećava produkciju trombocita, pogotovo ukoliko je aktivna koštana srž uključena u polje zračenja.
centralni venski kateter.
Liječenje zloćudne bolesti i infuzija kemoterapeutika zahtijeva pouzdan venski put. Nažalost, vanjski ili implantirani venski kateteri često su izvor venske tromboze gornjih ekstremiteta. Tromboza vene subklavije može biti asimptomatska, ali isto tako može dovesti do septičnog tromboflebitisa, gubitka venskog puta i plućne embolije.
Imobilizacija.
Puno se puta zanemaruje činjenica da su bolesnici oboljeli od raka često duže vrijeme vezani uz krevet. Oni mogu i prije operativnog zahvata imati vensku trombozu koja može za vrijeme same operacije uzrokovati tromboembolijski incident. Terapija niskim dozama heparina i upotreba čarapa kao preventivne mjere nisu smanjili incidenciju TE komplikacija. Naprotiv, kod debelih bolesnica koje nose te čarape rizik za TE komplikacije je narastao na 23,5% naprema 6,8% kod mršavijih bolesnica koje nisu nosile čarape.
Prevencija i liječenje tromboembolijskih komplikacija
Prevenciju nastanka tromboembolijskih komplikacija možemo podijeliti na dva temeljna načina: mehanički i farmakološki.
Mehanička profilaksa
Venska staza je jedan od temeljnih činitelja nastanka akutne postoperativne venske tromboze. Smanjivanje iste ima važnu ulogu u prevenciji tromboembolijskih komplikacija. Jedan od najjednostavnijih načina je podizanje nogu od kreveta za 20° što omogućuje otjecanje krvi iz dubokih vena. Aktivniji način mehaničke prevencije su elastične čarape te vanjska kompresija nogu. Elastične čarape pravilno postavljene imaju tek malenu korist u prevenciji. Intermitentna kompresija nogu napuhavanjem manžeta pokazala se učinkovitom ukoliko se primijeni tijekom operacije te prva 24 sata poslije operacije. Vanjska kompresija nogu korištena u bolesnica prigodom ginekoloških operacija zloćudne bolesti smanjuje učestalost postoperativne venske tromboze za otprilike tri puta.
U onih bolesnika koji ne mogu primati antikoagulantnu terapiju, u onih gdje antikoagulantna terapija nije dovela do izlječenja te u onih s visokim rizikom za nastanak masivne plućne embolije, indicirano je postavljanje vena cava filtera (trajnog ili privremenog).
Farmakološka profilaksa
Danas je u sprečavanju nastanka duboke venske tromboze sve više u upotrebi nisko-molekularni heparin. Njegove prednosti nad nefrakcioniranim heparinom su mnogobrojne:
- duži poluživot;
- manje varijabilnosti u antikoagulantnom odgovoru na fiksne doze;
- mogućnost tretiranja bolesnika uporabom subkutanih injekcija bez laboratorijskog monitoringa. (PT, APTT);
- mala incidencija heparinom inducirane trombocitopenije;
- ne potiče osteoporozu.
Preporuka doze nisko-molekularnog heparina u nisko i umjereno rizičnih pacijenata za nastanak duboke venske tromboze je 1,750–3,000 IJ (anti-Xa aktivnosti prema BRP); kod visoko rizičnih bolesnika 4,000–5,000 IJ. Kod ginekoloških operacija zloćudnih bolesti preporuča se 5000 IJ uvečer prije op, zatim 5000 IJ dnevno uvečer 5–8 dana, odnosno do pune mobilizacije bolesnice. U tih bolesnica nije zamijećeno pojačano krvarenje pri primjeni viših doza nisko-molekularnog heparina. Povećan je rizik krvarenja onih bolesnica koje su operirane zbog zloćudne bolesti, a primaju više doze nisko-molekularnog heparina (4,7% vs. 2,7%; p=0,02). Nakon preboljele tromboze, bolesnici oboljeli od raka imaju povišen rizik za ponovo obolijevanje ako i kad je tumor aktivan. Radi toga oni moraju biti dugoročno zaštićeni oralnom antikoagulacijom. Oralni antikoagulansi su se pokazali uspješni u bolesnika koji primaju kemoterapiju, ali unatoč dobrim rezultatima onkolozi nisu skloni uvođenju oralnih antikoagulanasa zbog tada nužnih intenzivnih kontrola onkoloških bolesnika odnosno rizika od krvarenja.
DALJNJA LITERATURA:
Utjecaj nisko-molekularnog heparina na rast tumora
Lokalna aktivacija sustava zgrušavanja i formiranje mikrotromba preduvjet je za stvaranje metastaza i rast tumora. Tumorska stanica aktivira zgrušavanje pojačanom produkcijom cistin proteaze koja potiče aktivnost faktora X. Nisko-molekularni heparin, s druge strane, inhibira X faktor te sprečava pojačano zgrušavanje i rast tumora. Isto tako, tumorska stanica proizvodi i tkivni faktor (TF) koji pojačava zgrušavanje. Aktivnost TF je pod utjecajem inhibitora iz plazme (TFPI) čiju aktivnost stimulira nisko-molekularni heparin. Smatra se da je to temeljni mehanizam kako nisko-molekularni heparin usporava rast tumora i produžuje trajanje života bolesnika oboljelih od karcinoma.
Zaključak
Bolesnice oboljele od zloćudne bolesti imaju povećanu sklonost zgrušavanju krvi. Liječenje tih bolesnica, koje obuhvaća kemoterapiju, radioterapiju, operaciju i imobilizaciju, dodatno povećava rizik tromboembolijskih komplikacija. Istu se može preventirati i liječiti farmakološkim i mehaničkim načinom. Najbolji se rezultati farmakološkim načinom liječenja postižu nisko-molekularnim heparinom, koji ujedno, prema mnogobrojnim studijama, doprinosi usporavanju tumorskog rasta. U onih bolesnica u kojih je liječenje antikoagulantnom terapijom kontraindicirano, liječenje se provodi privremenim ili trajnim vena cava filterom.
Ukoliko imamo na umu povećanu sklonost zgrušavanju krvi onkoloških bolesnica, možemo pravovremeno intervenirati te spriječiti nastanak ili uspješno liječiti tromboembolijske komplikacije.
:: Dr. Doroteja Pavan Jukić :: Andrije Hebranga 3, 42000 Karlovac
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Anonymus. Complications of Disease and Therapy. U: Di Saia PJ,
Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. St. Louis: Mosby-Year Book,
1997:483–509.
2. Grgičević D. Hemostaza. U: Vrhovac B i sur. Interna medicina. Zagreb: Naprijed, 1991:1055–7.
3.
Kakkar AK, DeRuvo N, Chinswatanakul V et al. Extrinsic-pathway
activation in cancer with high factor VIIa and tissue factor. Lancet
1995;346:1004–5.
4. Agnelli G. Venous thromboembolism and cancer: a two-way clinical association. Thromb Haemost 1997;78(1):117–20.
5. Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica 1999;84:437–45.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.