Scenarij
Tijekom vaginalnog porođaja u žene bez komorbiditeta došlo je do spontanog pucanja međice. Utvrđujete da se radi o perinealnom rascjepu prvoga i drugoga stupnja. Vi želite pukotine kirurški zašiti. Pacijentica to ne želi jer je čula da ste kolegi spomenuli da su pukotine površinske.
Pitanje
Je li nužno šivati rascjep međice prvoga i drugoga stupnja?
Kontekst
Trauma međice tijekom porođaja može imati različite stupnjeve težine – prvi stupanj uključuje samo perinealnu ili vaginalnu kožu, drugi stupanj perinealnu kožu i mišiće, treći stupanj perinealnu kožu, mišiće i analni sfinkter, a četvrti stupanj uza sve ovo još i sluznicu anusa.
Prema istraživanju iz Australije, 44% žena tijekom porođaja zadobije rascjep međice, uglavnom prvoga i drugoga stupnja, 16% je epiziotomirano, a 1.4% ima pukotine međice i epiziotomiju. U Velikoj Britaniji je 15% žena epiziotomirano, a 38% zavriši s rascjepom međice. Oko 75% žena će nakon vaginalnoga porođaja imati rascjep različitih stupnjeva težine na stidnim usnama, rodnici i međici.
Trenutno se mijenja klinička praksa vezana za epiziotomije i rascjepe međice. Primjerice, dokazano je da rutinska epiziotomija malo koristi ženama. Ovo je potvrđeno u meta-analizi koja je dokazala da izbjegavanje epiziotomije smanjuje učestalost pucanja međice u sljedećim trudnoćama.
Perinealna trauma i njeno šivanje povezani su s postnatalnim morbiditetom, uključujući krvarenje, infekcije, bolove, urinarnu i fekalnu inkontinenciju i seksualne disfunkcije. Ako se manje perinealne laceracije ostave nezašivene, moguće je smanjiti neugodu, potrebu za davanjem anestezije u različitim vremenskim periodima i pozitivno djelovati na dojenje.
Sustavni pregledni članak Elharmeela i suradnika fokusirao se na manje rascjepe, prvoga i drugoga stupnja. Cilj je bio utvrditi postoje li dokazi za učinkovitst kirurškog liječenja manjih perinealnih laceracija koje nastaju tijekom porođaja.
Rezultati
Iako se manji rascjepi međice javljaju u gotovo polovine žena tijekom vaginalnog porođaja, svega dvije randomizirane kontrolirane studije, s ukupno 154 ispitanice, nađene su u literaturi na ovu temu. Nije bilo značajnih razlika između dvije skupine ispitanica (kirurški zahvat ili nikakav zahvat) u incidenciji boli i komplikaciajama rana, samoprocjeni boli nakon otpuštanja iz bolnice i postpartalnoj incijaciji seksualnih odnosa.
Korištenje analgezije se razlikovalo u ovim dvjema studijama i više analgetika su koristile žene koje su šivane. Jedno od dva istraživanja je pokazalo da postoje razlike u zatvaranju rane u žena koje nisu šivane, ali i veću učestalost dojenja u ovoj skupini.
Obje studije su pratile žene kratko nakon porođaja i ne daju nikakve informacije o dugotrajnim funkcionalnim i psihološkim ishodima (perinealna funkcija, kvaliteta života, mentalno zdravlje, povezivanje djeteta i majke). Također u ovim studijama nema infomracija o komplikacijama rascjepa međice i/ili šivanja kao što je dispareunija ili inkontinencija.
Zaključak autora
U ovom trenutku nema dovoljno dokaza da bi se preporučilo kirurško šivanje rascjepa međice. Nedostatak dokaza nije jednak nedostatku učinka. Stoga u ovom trenutku, ovaj sustavni pregled literature ne opravdava promjenu kliničke prakse.
Međutim, ukazuje na potrebu dodatnog istraživanja ovoga pitanja. Žene bi trebale biti informirane o trenutnim dokazima vezanim za ovo pitanje i uključene u odlučivanje o svom liječenju.
Odgovor na pitanje
Zbog nedostatka dokaza o učinkovitosti kirurškog šivanja u liječenju rascjepa međice prvoga i drugoga stupnja, pacijentici treba omogućiti informirani izbor, a pacijenticu ist tako treba informirati o tome da dosadašnje studije ne sadrže podatke o dugoročnom ishodu šivanja, odnosno nešivanja rascjepa međice.
:: doc. dr. Livia Puljak, dr.med. :: Medicinski fakultet u Splitu :: livia@mefst.hr :: Liječničke Novine 102 (2011): 41 :: 30.7.2012