Uvod
Endometrioza.. zagonetna je kronična upalna bolest karakterizirana razvojem lezija i čvorova koje histološki odgovaraju endometrijskom tkivu, sa smještajem izvan maternice. Radi se o kompleksnoj bolesti sa širokim rasponom dobne pojavnosti, vrstom i težinom simptoma te varijabilnim makroskopskim izgledom, anatomskim smještajem i odgovorom na liječenje. Prevalencija u ženskoj populaciji reproduktivne dobi iznosi 5 – 10 %, dok je u 35 – 50 % bolesnica koje se žale na bol, neplodnost ili oboje, prisutna i endometrioza. U barem 25 – 50 % neplodnih bolesnica pri laparoskopskom zahvatu naći ćemo endometriozu.
nekoliko teorija ..predlažu objašnjenje nastanka endometrioze. Najbolje prihvaćena, Sampsonova implantacijska teorija tumači nastanak endometrioze retrogradnim refluksom endometrijskog tkiva tijekom menstruacije, no nedovoljno objašnjava proces nastajanja bolesti.
Naime, iako kod velikog broja žena postoji retrogradno krvarenje, manji postotak takvih žena oboljet će od endometrioze. Direktna transplantacijska teorija najbolje objašnjava nastanak endometrioze u epiziotomiji, carskom rezu i drugim postoperacijskim ožiljcima. Lokalizacija endometrioze izvan zdjelice tumači se diseminacijom endometrijskog tkiva limfnim i krvnim žilama. I naposljetku, najranija teorija celomne metaplazije tumači nastanak endometrioze metaplazijom iz ne/dediferenciranih stanica zdjeličnog mezotela.
Retrogradna menstruacija, narušen imunitet i multifaktorijalno nasljeđivanje zasigurno su dio etiogeneze endometrioze. Naposljetku, količina endometrijskog tkiva koje dospijeva u trbušnu šupljinu, potencijal imunosnog sustava koji će eliminirati to ektopično tkivo, odnosno predispozicija da takvo tkivo adherira, čine važan segment istraživanja ove bolesti.
Postoje tri primarna tipa endometrioze i to:
- ovarijski endometriomi,
- superficijalne peritonealne lezije i
- duboka infiltrirajuća endometrioza.
Najčešće lokalizacije u kojima će se ona razviti su: ovariji, uterosakralni ligamenti, pelvični peritoneum, rektovaginalni septum i donji genitalni trakt. Endometriotična (čokoladna) cista ovarija najčešći je dijagnostički nalaz i razlog operacijskog zahvata. Nastaje invaginacijom kore jajnika s prethodno implantiranom endometriozom. Na taj način dolazi do stvaranja pseudociste koja sadrži gusti, smeđi sadržaj.
Osim nje, karakteristična je pojava superficijalnih endometriotičnih lezija koje možemo naći po parijetalnom i visceralnom peritoneumu, koje izgledom variraju od crnoplavog čvora i nakupina sitnozrnatih tamnih čvorića, pa sve do atipičnih lezija žute, smeđe i bijele obojenosti te crvenkastih mjehurića. Njihov izgled ovisit će o dobi žene, lokalizaciji endometrioze, lokalnoj prokrvljenosti i jačini krvarenja iz same lezije. Duboka infiltrirajuća endometrioza oblik je koji uzrokuje najveće smetnje tipa dismenoreje, dispareunije i bolne defekacije, a radi se o čvorovima koji su sastavljeni od fibromuskularnog tkiva.
Endometrioza se primarno javlja u bolesnica reprodukcijske dobi, s vršnom incidencijom u četrdesetim godinama i nije vezana uz pojedine etničke li socijalne skupine. Iako može biti asimptomatska, kod većine žena postoje tegobe poput dismenoreje, kroničnog bola u zdjelici, dishezije, dispareunije i infertiliteta. Takve tegobe, ovisno o težini bolesti, mogu dovesti i do psihičkih smetnji i time utjecati na kvalitetu života pojedinca i zajednice.
Iako nas anamneza i fizikalni nalazi bolnih adneksalnih masa, čvora u Douglasovu području i unutar suspenzornih struktura zdjelice te nalaz smanjene mobilnosti genitalnih organa upućuju na endometriozu, konačna dijagnoza postavlja se vizualizacijom tvorbe tijekom operacijskog zahvata.
DALJNJA LITERATURA:
Metode dijagnostike i sustavi klasifikacije
Klinička slika kroničnog bola u zdjelici, dismenoreje i dispareunije navest će svakog ginekologa da posumnja na prisutnost endometrioze. Nalaz lokalizirane zdjelične osjetljivosti bez/s palpabilnim čvorom pojačat će tu sumnju. Transvaginalni ultrazvuk, koji je limitiran svojom niskom specifičnošću, vrlo je koristan u detektiranju endometrioma i praćenju njihovog rasta. Slikovne metode, kompjutorska tomografija i magnetska rezonancija zdjelice ne spadaju u rutinske pretrage u otkrivanju endometrioze. Njihova najveća korist je u otkrivanju dubokih endometriotičnih infiltrata i isključenju proširenosti bolesti na gastrointestinalni i mokraćni sustav. Kod duboke endometrioze treba uzeti u obzir i dijagnostičke metode poput ultrazvuka urotrakta, intravenske urografije, kolonoskopije i irigografije, radi prikaza struktura u zdjelici koje endometrioza može dislocirati.
Po sadašnjim smjernicama jedino kirurška metoda poput laparoskopije omogućava definitivno postavljanje dijagnoze endometrioze. Ako inspekcijom tijekom zahvata postoji nesigurnost u prisutnost endometrioze, takvu promjenu potrebno je histološki analizirati. Jedan od laboratorijskih parametara koji se također koristi u procjeni prisutnosti endometrioze je povišena serumska vrijednost tumorskog markera CA 125. Slaba strana tog parametra je osjetljivost od samo 30 % (specifičnost iznosi 90 %). U usporedbi s laparoskopijom, CA 125 nema tolikog značaja kao dijagnostičko sredstvo.
U želji da se u kliničkom radu međusobno usporede težina i proširenost endometrioze i konačno procjeni njezin utjecaj na plodnost žene, javila se potreba za standardizacijom te bolesti. Predloženi su brojni klasifikacijski sustavi, no nijedan od njih nije jednostrano prihvaćen. Razlog tome je što nijedan od njih ne korelira s vjerojatnošću koncepcije nakon provedene terapije. Revidirani klasifikacijski sustav Američkog društva za reproduktivnu medicinu (engl. American Society for Reproductive Medicine, ASRM) najšire je prihvaćen sustav. Kod tog sustava težina endometrioze ocjenjuje se ovisno o dubini i veličini implantata i konzistenciji prisutnih priraslica. On na temelju bodova klasificira endometriozu u 4 stadija: minimalni, blagi, umjereni i teški oblik. Kao nedostaci tog sustava spominju se: proizvoljna podjela širokog raspona bodova u pojedine stadije, mogućnost pogreške promatrača zbog velike varijabilnosti morfološkog izgleda endometriotičnih žarišta, slaba povezanost težine bolesti i simptoma zdjeličnog bola i već spomenuta slaba korelacija s neplodnošću.
U tu svrhu, da bi korist bodovnog sustava ASRM bila veća, predloženo je dodavanje opisa morfoloških subtipova endometrioze i bioloških markera. Nadalje, jedna od najčešće navedenih zamjerki ove klasifikacije je što ne uzima u obzir i zahvaćenost retroperitonealnih struktura dubokim endometriotičnim infiltratima4. U tu svrhu nastao je bodovni sustav ENZIAN koji je revidiran 2011. i koristi se kao dodatak ASRM-u.
Nedavno je proglašen važećim i sustav nazvan EFI (engl. Endometriosis Fertility Index) koji nakon postavljene laparoskopske dijagnoze i liječenja, a uzimajući u obzir anamnestičke podatke, jedini predviđa uspješnost zanošenja u neplodnih bolesnica.
U razvoju je i sustav AAGL (engl. American Association of Gynecologic Laparoscopists) za koji se, uz bodovni sustav ENZIAN, pretpostavlja da će biti klinički korisniji od dosadašnjih sustava, posebice u opisu, prognozi te smjernicama liječenja dubokih žarišta endometrioze i time uklanjanja zdjeličnog bola. Očekuje se da istraživanja u području slikovne dijagnostike, biomarkera i histologije pridonesu kreiranju klasifikacijskog sustava koji bi imao veći klinički značaj od dosadašnjeg.
Postoji li povezanost endometrioze i neplodnosti
Iako postoji dokazana povezanost endometrioze i neplodnosti, pravi uzrok te povezanosti ostaje i dalje nepoznat. Neke žene s endometriozom zanijet će odmah, dok će u nekih bolesnica koncepcija biti odgođena i na duže vrijeme. Kod normalnog para mjesečni fekunditet (sposobnost iznošenja trudnoće) iznosi 0,15 – 0,20. Suprotno tome, u većine kontroliranih istraživanja u bolesnica s dokazanom endometriozom koje nisu primale nikakve terapiju fekunditet se kreće 0,02 – 0,1.
Nedavna istraživanja na bolesnicama koje su bile podvrgnute laparoskopiji uvelike su pridonijela shvaćanjima epidemiološke povezanosti endometrioze i neplodnosti. Primjerice, prospektivna studija, uspoređujući neplodne žene i one čiji je razlog laparoskopiji bio sterilizacija, dokazala je endometriozu u 48 % neplodnih žena u usporedbi s 5 % plodnih žena podvrgnutih sterilizaciji. U literaturi se navodi 10 – 20 puta veća učestalost endometrioze u neplodnih žena u usporedbi s onima koje su plodne10. Najuvjerljiviji podatak o povezanosti endometrioze i neplodnosti dolazi iz jedne prospektivne studije u kojoj se koristila donatorska inseminacija radi ženske neplodnosti.
Mjesečni fekunditet u žena s dokazanom minimalnom endometriozom iznosio je 0,036, a u žena bez endometrioze 0,12. Kod bolesnica s dokazanom endometriozom koje se liječe in vitro fertilizacijom (IVF) također postoji manja šansa začeća. Metaanaliza koja je analizirala 22 studije pokazala je gotovo upola smanjen uspjeh zanošenja takvih žena u usporedbi s onima kod kojih je razlog neplodnosti bio tubarni faktor.
S druge strane, ako endometrioza stvarno uzrokuje neplodnost, tada bi uklanjanje te bolesti trebalo povisiti fekunditet, što nije pravilo. Primjerice, u supresiji endometrioze medikamentna terapija nije se pokazala učinkovitom. Što se tiče kirurške metode liječenja endometrioze koja bi nakon uništenja lezije trebala povisiti fekunditet, još uvijek postoje nesuglasice. Smatra se da kirurška metoda može biti učinkovita samo kada se radi o težem obliku endometrioze, i to razrješavanjem zdjeličnih priraslica što sekundarno povisuje postotak zanošenja. Istraživanja s osvrtom na kirurško odstranjivanje ovarijskih endometrioma prije metoda asistirane reprodukcije daju kontradiktorne rezultate.
Unatoč mnoštvu istraživanja, još uvijek postoji neslaganje oko tvrdnje da endometrioza može uzrokovati neplodnost. Naime, najveći problem proizlazi iz toga što je neplodnost problem parova kod kojih najčešće postoje brojni faktori koji smanjuju fekunditet. U toj kompleksnosti teško je izdvojiti jedan faktor kao uzrok neplodnosti. Zbog mnoštva pitanja koja ostaju neodgovorena u području neplodnosti, nastaju i brojna rješenja u liječenju.
Da bi ostvario konačni cilj, trudnoću, liječnik koji se bavi neplodnošću treba biti vrlo vješt u odabiru terapije za neplodan par.
Potencijalni biološki mehanizmi povezanosti endoemtrioze s neplodnošću
Postoje brojni predloženi mehanizmi u definiranju povezanosti endometrioze i neplodnosti, poput hormonskih, biokemijskih i imunoloških, no niti jedan od njih ne može se okarakterizirati kao zaseban uzrok smanjenog fekunditeta u žene. Slijedi pregled najčešćih mehanizama koji se opisuju u literaturi.
Narušena anatomija zdjelišta
Tkivo endometrioze uzrokuje upalnu reakciju u zdjelici, nastanak priraslica među organima u zdjelištu, što dovodi do poremećaja Tuboovarijskog odnosa. Time se narušava proces ovulacije, prihvat i transport oocite. Upalna sredina, osim navedenog posrednog djelovanja na implantaciju oplođene jajne stanice, uzrokuje daljnju ektopičnu proliferaciju i rast endometrijskog tkiva. Dosada su mnogobrojne studije iznijele dokaze, ne samo o nalazu povećanog volumena slobodne peritonealne tekućine, kao jednom od dokaza prisutnosti upale, već i o povišenim koncentracijama prostaglandina, proteaza, citokina u toj tekućini.
Neki od citokina koji se povezuju s upalnim zbivanjima su: IL-1, IL-6, IL-10 (interleukini) i TNF-alfa (čimbenik tumorske nekroze). Oni predstavljaju produkte aktiviranih leukocita, makrofaga i NK stanica (engl. natural killer) i imaju ulogu u pojačavanju upalnog i imunosnog odgovora. Na taj način oštećuju kvalitetu oocite, spermija, embrija i funkcionalnost jajovoda.
Spominju se i povišena produkcija VEGF-a (čimbenik rasta endotela krvnih žila), koji kao proangiogeni faktor pojačava adhezivnost slobodnog endometrijskog tkiva, te povišena koncentracija PAPP-A (engl. pregnancy associated plasma protein A). Podrijetlo VEGF-a za sada ostaje nepoznato, dok je za protein PAPP-A potvrđeno da nastaje u endometriju i ovariju i ima ulogu u poticanju pretvorbe estradiola (E2) iz androstendiona, što vodi do poticanja proliferacije endometrija. Njegove koncentracije pokazuju korelaciju s težinom bolesti.
Izmijenjena imunosna i biokemijska aktivnost endometrija
Pojačana imunosna aktivnost i biokemijski izmijenjena sredina mogu smanjiti endometrijsku receptivnost i implantaciju embrija u materištu. U bolesnica s endometriozom dokazano je da postoji poliklonalna autoimuna aktivacija B stanica.
Endometrij kod takvih bolesnica stvara povećane koncentracije IgA i IgG, depozite raznih komplemenata i izražava pojačanu limfocitnu aktivnost. U njih su nađena i autoantitijela na antigene endometrija, čija se prisutnost objašnjava kao fiziološka reakcija endometrija na ektopično tkivo.
Također, snižena ekspresija αvβ3 integrina u vrijeme implantacije (adhezijska molekula) i snižena sinteza endometrijskog liganda za L-selektin (protein koji omata trofoblast na površini blastociste) neka su od objašnjenja za smanjeni fekunditet u žene s endometriozom5. U narušavanju adhezije i penetracije embrija u endometrij opisuju se i funkcionalni poremećaji koji nastaju zbog upalne reakcije na ektopični endometrij. Jedan od takvih poremećaja pripisan je i abnormalnoj kontraktilnosti maternice u žene s endometriozom.
Endokrini i ovulacijski poremećaji
Postoje dokazi da poremećena folikulogeneza može pridonijeti disfunkciji ovulacije i implantacije, lošoj kvaliteti oocite i embrija i time smanjenom fekunditetu. U poremećaje folikulogeneze ubrajaju se: sindrom nerupturiranog folikula (LUF), disfunkcija luteinske faze, abnormalni rast folikula i prerani skokovi i suboptimalne vrijednosti luteinizirajućeg hormona (LH). Iako postoje studije koje povezuju endometriozu s produženom folikularnom fazom zbog potencijalnih nižih vrijednosti estradiola, nijedna od njih nije dokazala povezanost takvih endokrinoloških poremećaja sa sniženim fekunditetom.
Neke studije ukazuju na činjenicu da promjene u kinetici granuloza stanica pridonose usporenom rastu folikula i sazrijevanju oocite. Druge pak dokazuju da endometrioza utječe na ubrzanu apoptozu tih stanica, što može negativno utjecati na kvalitetu oocite. U bolesnica liječenih in vitro fertilizacijom dokazan je veći postotak apoptoze granuloza stanica u žena s endometriozom uspoređujući ih sa ženama s tubarnim faktorom neplodnosti. Autori su taj rezultat naveli kao razlog smanjenog zanošenja u žena s endometriozom.
Endometrioza se povezuje i s prisutnošću upalnih promjena u folikularnoj tekućini (FT). Tako su u FT-u nađeni povišeni postotak B limfocita, NK stanica, makrofaga te citokina IL-6, IL-1, IL-10 i TNF-alfa te snižene vrijednosti VEGF-a. Takvi imunosni poremećaji mogu utjecati na već spomenutu mitogenu aktivnost granuloza stanica, ali i na putove ovarijske steroidogeneze.
Primjerice, citokini mogu direktno utjecati na aktivnosti pojedinih enzima. U skupini citokina, dokazano povišena aktivnost IL-6 snižava aktivnost aromataze, što uzrokuje sniženje vrijednosti E2 u FT-u. Tako snižene vrijednosti E2 mogu sniziti i sposobnost fertilizacije oocite.
U žena s endometriozom u FT-u su nađene i snižene vrijednosti progesterona, no utjecaj tog hormona na neplodnost još treba istražiti.
Endometriosis Pregnancy Success
Liječenje endometrioze i neplodnosti
U procjeni najboljeg odabira liječenja endometrioze uz koju postoji prisutna neplodnost postoje i problemi koji proizlaze iz činjenice da je uopće teško uspoređivati ekspektativni pristup s bilo kojom drugom odabranom opcijom liječenja. Primjerice, parametar fekunditeta značajniji je u procjeni neplodnosti nego postotak zanošenja. Pa ipak, postoji malo studija koje ga utvrđuju. Nadalje, malobrojna su istraživanja koja istražuju liječenje endometrioze i neplodnosti Kontroliranoga tipa.
Također varira i sama vještina operatera u prepoznavanju „atipične” lezije te odabir tehnike pojedinog operatera i sposobnost da minimalno invazivno ukloni endometriozu i razriješi priraslice.
Ekspektativni postupak
U bolesnica s minimalnom i blagom endometriozom očekuje se uredan tuboovarijalni anatomski odnos. Kod takvih bolesnica vjerojatnost spontanog začeća tek je nešto niža u usporedbi s parovima kod kojih postoji neutvrđeni razlog neplodnosti. Stoga se takvim bolesnicama preporučuje ekspektativni pristup do 2 godine, ako ne postoje neki drugi pridruženi faktori neplodnosti (primjerice dob iznad 35 godina).
Kod bolesnica koje boluju od umjerene i teške endometrioze očekuju se i zdjelične abnormalnosti koje kompromitiraju prohodnost i mobilnost jajovoda.
Vjerojatnost spontanog začeća u takvih je parova značajno niža u usporedbi s onima kod kojih postoji neutvrđeni razlog neplodnosti, te se u njih preporučuje neki oblik liječenja endometrioze.
Medikamentozno liječenje
Medikamentozno liječenje pokazalo se učinkovitim u slučajevima zdjeličnog bola uzrokovanog endometriozom i u regulaciji menstruacijskog ciklusa, u smislu poboljšanja kvalitete života.
Suprotno tome, ne postoje dokazi da medikamentozno liječenje bola utječe na fertilitet. Neke od skupina lijekova koji se koriste u liječenju endometrioze su: progestini, kombinirana estrogensko-progesteronska terapija, agonisti i antagonisti gonadotropin otpuštajućeg hormona (GnRH), danazol i, odnedavno, inhibitori aromataze. Većinom se radi o lijekovima koji snižavaju serumske vrijednosti estrogena i progesterona, suzbijajući ciklične hormonske promjene, pa i menstruaciju.
Zadaća većine njih je inhibicija ovulacije, tj. kontracepcijski učinak, što u biti smanjuje fekunditet za vrijeme njihove primjene. Kroz brojne studije nije se uspjelo dokazati da supresija ovulacije može potencijalno utjecati na porast broja trudnoća nakon prekida terapije. Također, raznolikost lijekova i dugi tijek liječenja umanjuju njihovu korist. Zbog izgubljene mogućnosti da u vrijeme primjene dođe do začeća i izraženijih nuspojava (porast BMI, nagli valovi vrućine, pad koštane gustoće) medikamentozna terapija ne preporučuje se u liječenju neplodnih bolesnica s endometriozom.
Kirurško liječenje
Dok se kirurška terapija u liječenju endometrioze praćene simptomima smatra neupitnom, ona i dalje ostaje predmet rasprave u korisnosti liječenja asimptomatskih bolesnica kod kojih postoji faktor neplodnosti. Nijedna randomizirana kontrolirana studija nije dala definitivni odgovor na pitanje dolazi li nakon kirurškog tretmana do povećanja stope zanošenja.
U bolesnica koje se žale na dismenoreju, dispareuniju, disheziju i kronični zdjelični bol kirurško uklanjanje endometrioze standardna je terapija.Navedeni simptomi nakon zahvata nestaju nakon destrukcije endometriotičnih žarišta i razrješavanja priraslica. U izboru kirurških metoda zlatnim standardom smatra se laparoskopija, zbog svoje minimalne invazivnosti i bolje vizualizacije endometriotičnih žarišta. Njezin cilj je da uklanjanjem endometriotičnih lezija i adheziolizom obnovi anatomiju zdjelice uz maksimalno moguće očuvanje cjelovitosti ovarija i jajovoda.
Postoje različiti izvori energije koji se pritom koriste (monopolarna, bipolarna struja; Co2 laser, UZV nož itd.) od kojih se nijedan nije pokazao boljim od ostalih.
Laparoskopska ablacija minimalne i blage endometrioze pokazala je mali, ali značajan porast u postotku živorođene djece. Do prije par godina smatralo se da iza zahvata dolazi do porasta trudnoće i za 38 %. Taj porast je u biti manji i po sadašnjim rezultatima istraživanja realno iznosi 10 – 25 %. Tako je jedna metaanaliza usporedila kanadsku i talijansku skupinu istraživača koji su proveli randomizirano kontrolirano istraživanje da bi procijenili korisnost laparoskopije u I. i II. stadiju endometrioze s ciljem povećanja šanse začeća. Nakon usporedbe rezultata pokazalo se da nakon zahvata dolazi do blagog porasta broja začetih trudnoća.
Apsolutni porast iznosi 8,6 %, što bi značilo da u svake dvanaeste bolesnice koja ima dijagnosticiranu i eradiciranu endometriozu I. i II. stadija dolazi do nastanka jedne dodatne trudnoće. To se, dakle, odnosi samo na bolesnice kod kojih je utvrđena endometrioza. Kada uzmemo u obzir da postoji 30 %, a ne 100 % asimptomatskih, neplodnih bolesnica kod kojih postoji endometrioza, broj potrebnih laparoskopija penje se na 40, da bi se začela jedna dodatna trudnoća.
Kako u literaturi postoje nesuglasice u tretmanu endometrioze neplodnih bolesnica, društva ESHRE (engl. European Society of Human Reproduction and Embryology), ASRM (engl. American Society for Reproductive Medicine) i RCOG (engl. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) dala su izraditi smjernice za kirurški tretman endometrioze u neplodnih bolesnica.
Među tim društvima postoji usuglašenost u većini točaka (tablica 1).
Kirurškim tretmanom umjerene i teške endometrioze također je dokazano povećanje postotka trudnoća. Razlog tome su najvjerojatnije ekscizija i ablacija žarišta endometrioze i adhezioliza koji dovode zdjeličnu anatomiju u bolje stanje. Ti stadiji obuhvaćaju i endometriome jajnika koje se može uklanjati ekscizijom ili ablacijom. Dok ablacija nosi veći rizik rekurentnosti, ekscizija može smanjiti ovarijsku rezervu. U usporedbi navedenih dviju tehnika postupak ekscizije je superiorniji jer vodi većem udjelu trudnoća iza zahvata. U bolesnica kod kojih postoji veći endometriom ili kod kojih on otežava pristup aspiraciji u postupku IVF-a, postoji dokazana korist cistektomije. U suprotnom, rutinsko uklanjanje endometrioma ne preporučuje se, jer to može dovesti do trajnog smanjenja ovarijske rezerve. Ekscizija peritonealnih žarišta smatra se nedovoljno korisnom i neisplativom.
Rektovaginalna endometrioza koja infiltrira stražnju vaginalnu i prednju rektalnu stijenku uzrok je najtežim navedenim oblicima bola u zdjelici. Postoji nekoliko preporučenih kirurških tehnika u njezinom odstranjenju u kojima je najvažnije kojim radikalitetom pristupiti. Naime, nepotpunom resekcijom lezije neće se u potpunosti ukloniti smetnje, a radikalnom intervencijom će se povećati broj komplikacija, npr. otvaranje rodnice, ureteralne i rektalne ozljede i široke deperitonizacije. U neplodnih bolesnica koje boluju od rektovaginalne endometrioze radikalni kirurški pristup smanjit će bolove, no najvjerojatnije neće značajno poboljšati reproduktivnu prognozu.
Ako dođe do recidiva endometrioze, nakon izvođenja prvog operacijskog zahvata u svrhu povećanja fertilnosti, ponovljeni zahvati ne preporučuju se. Osim što su tehnički zahtjevniji, oni nose i potencijalno veći rizik komplikacija. Takvim bolesnicama predlaže se nastavak liječenja neplodnosti metodama potpomognute oplodnje.
U zaključku, laparoskopija ima samo određenu korist u liječenju endometrioze kod neplodnih bolesnica, ponajviše kod kojih postoje određeni simptomi. Kada se koristi u svrhu dijagnostike te bolesti, njezina korist je vrlo mala u asimptomatskih bolesnica.
Kombinacija medikamentoznog i kirurškog liječenja
U kombinaciji s kirurškim liječenjem, medikamentozna terapija može se koristiti preoperacijski ili postoperacijski.
Preoperacijski cilj korištenja lijekova je smanjenje upale i veličine endometriotičnih žarišta. Takvim pristupom očekuje se i skraćenje vremena operacije i smanjenje traumatskog djelovanja na zdravo tkivo i konačno manji nastanak postoperacijskih priraslica koji će povećati postotak zanošenja.
Nažalost, takav pristup nije dokazao porast zanošenja, pa korištenje preoperacijskog medikamentoznog liječenja ostaje kontroverzno.
Postoperacijska medikamentozna terapija također nije dala rezultate, iako je ideja bila da djeluje na resorpciju preostalih depozita koje ili nije bilo moguće kirurški odstraniti ili vidjeti zbog atipična izgleda ili male veličine. Smjernice ESHRE su nakon obrade studija o postoperacijskom liječenju danazolom i GnRH-om zaključile kako njihova učinkovitost nije veća od ekspektativnog pristupa u povećanju plodnosti kod bolesnica s endometriozom, stoga se postoperacijska medikamentozna terapija također ne preporučuje u liječenju endometrioze kod neplodnih žena.
Metode medicinski potpomognute oplodnje
In vitro fertilizacija nedvojbeno je najdjelotvornija terapija u liječenju neplodnosti povezane s endometriozom. Još uvijek ostaje nepoznato utječe li endometrioza na uspješnost IVF-a. Metaanalizom, uspoređujući rezultate 22 studija, utvrđenoje nakon prilagođavanja rezultata da bolesnice koje boluju od endometrioze imaju za 35 % smanjenu šansu uspjeha u postupku IVF-a. Razlog tome su: manji broj dobivenih oocita kao posljedica slabijeg odgovora na stimulaciju ovarija, što bi rezultiralo manjom šansom za oplodnju oocite i na kraju rjeđe vijabilnom trudnoćom, potencijalno smanjena kvaliteta oocita i disfunkcijski endometrij.
Suprotne rezultate objavilo je Američko društvo za asistiranu reproduktivnu tehnologiju (engl. Society for Assisted Reproductive Technologies; SART). I dok ostaje nerazjašnjeno ima li razlike, nedvojbeno je da IVF maksimalizira mjesečni fekunditet, osobito u bolesnica s umjerenom i teškom endometriozom, kod kojih postoji strukturalno izmijenjen odnos u zdjelici.
Što se tiče ovarijskih endometrioma, još uvijek postoje nesuglasice oko njihovog kirurškog odstranjivanja prije ulaska u postupak IVF-a. Za sada nema dokaza da operacijski zahvat u asimptomatskih bolesnica povećava uspješnost IVF-a.
Zbog nedostatka smjernica, svaku bi odluku trebalo donijeti zasebno nakon odmjeravanja rizika i koristi liječenja individualno. Potencijalne prednosti kirurškog liječenja u odnosu na IVF bile bi: prevencija rupturiranja endometrioma, olakšan pristup oociti u vrijeme aspiracije, detekcija okultnog maligniteta, izbjegavanje mogućnosti kontaminacije folikularne tekućine endometriotičnim sadržajem pri aspiraciji, prevencija rasta endometrioma.
Postoje i izvještaji o razvoju ovarijskih apscesa nakon aspiracije u postupku IVF-a. Potencijalni nedostaci kirurškog liječenja bili bi: kirurška trauma tkiva, kirurške komplikacije, smanjenje ovarijske rezerve nakon ljuštenja ciste, nedostatak dokaza u povećanju uspješnosti IVF-a iza zahvata i veći ekonomski izdaci. Jedan od razumnih pristupa bio bi odlučiti se za operacijski pristup u većih endometrioma, u onih koji ometaju aspiraciju i kod kojih postoji dvojbeni UZV nalaz.
U postupku IVF-a kod bolesnica s endometriozom nema razlike u šansi zanošenja pri korištenju GnRH antagonista i GnRH agonista. Iako su protokoli uz oba navedena analoga jednako efektivni, neki daju prednosti GnRH agonistima zbog većeg broja dobivenih zrelih oocita (MII) i embrija u postupku IVF-a. Primjena ultradugog protokola liječenja (3 – 6 mj.) prije planiranog postupka IVF-a, kod bolesnica s umjerenom i teškom endometriozom utječe na veću šansu zanošenja. U nastojanju da uspješnost IVF postupka bude i veća, odabir specifičnog protokola i hranjive podloge za embrio mogli bi tome dati doprinos.
DALJNJA LITERATURA:
Klinički pristup neplodnoj bolesnici koja boluje od endometrioze
Liječenje neplodnog para kod kojeg postoji vjerojatnost prisutnosti endometrioze u žene, velik je izazov. Jedna od otežavajućih okolnosti je i činjenica da ne postoje jednoznačne smjernice u rješavanju tog problema, i to zahvaljujući nedostatku prospektivnih istraživanja ili pak njihovim kontradiktornim rezultatima.
Kod neplodne bolesnice kod koje postoji sumnja na minimalnu i blagu endmetriozu, treba donijeti odluku o laparoskopiji prije započinjanja liječenja klomifenom, gonadotropinima i IVF postupkom, radi dijagnostike i potvrde bolesti. Na tu odluku utjecat će brojni faktori: dob bolesnice, trajanje neplodnosti i prisutnost kroničnog zdjeličnog bola. U blažim stadijima endometrioze, u kojima se očekuje visok postotak asimptomatskih bolesnica, postoji vrlo mala korist laparoskopije. Ako se ipak odluči za laparoskopiju, potrebno je ukloniti sve vidljive lezije.
Ekspektativni postupak je razumna opcija općenito u odabiru liječenja neplodnosti nižih stadija endometrioze, ali i nakon učinjene laparoskopije, kod mlađih bolesnica. O prednostima i rizicima operacijskog postupka treba otvoreno razgovarati s bolesnicom uz očekivanje da i ona sudjeluje u odluci. Dob bolesnice jedan je od većih faktora koji utječu na plan liječenja neplodnosti. Kako nakon 35. godine naglo opada fekunditet i raste broj spontanih pobačaja, potrebno je pristupiti intenzivnijim načinom liječenja. Takve bolesnice s endometriozom općenito treba informirati o nešto nižem postotku uspjeha postupka IVF-a uspoređujući ih s bolesnicama kod kojih postoji tubarni faktor neplodnosti.
Kod bolesnica koje boluju od umjerene i teške endometrioze preporučuje se učiniti laparoskopiju i/ili laparotomiju5. Iako ne postoje prospektivne studije, retrospektivne su pokazale porast fekunditeta nakon operacijskog uklanjanja vidljivih lezija. Ekspektativni postupak ne preporučuje se.
Kada se radi o neplodnim bolesnicama s endometriomima, postoji nedovoljno dokaza koji ukazuju na to da njihovo operativno uklanjanje povisuje uspjeh IVF-a. Ipak, postoji dogovor da se veliki endometriom (> 4 cm) odstrani i radi patohistološke potvrde i radi olakšanog pristupa folikulima pri apiraciji. Prije definitivne odluke o laparoskopskoj cistektomiji bolesnica treba biti upoznata s rizikom smanjenja odgovora nakon stimulacije ovarija u postupku IVF-a koji slijedi iza operacije. Neplodnim bolesnicama s umjerenom i teškom endometriozom, koje su već jednom bile podvrgnute zahvatu zbog liječenja neplodnosti, metode potpomognute oplodnje preporučuju se kao daljnji postupak liječenja neplodnosti, a ne ponovna operacija.
Zaključak
Dosadašnja istraživanja govore u prilog multifaktorijalnom mehanizmu nastanka endometrioze, odnosno o brojnim genetskim, hormonskim, biokemijskim i imunološkim faktorima koji pridonose njezinu razvoju. I dalje ostaje nedovoljno razjašnjen uzrok neplodnosti u prisutnosti endometrioze.
Patogenetski mehanizam nastanka bolesti ostaje još uvijek nedovoljno razjašnjen, što onemogućava stvaranje idealnog pristupa u liječenjuneplodnosti bolesnica koje boluju od endometrioze.
:: Mirela Markanović Mišan, dr. med. :: specijalizant ginekologije i porodništva :: Djelatnost za ginekologiju : Opća bolnica Pula :: Pula
Adresa za dopisivanje: prof. dr. sc. Neda Smiljan Severinski, dr. med. :: Klinika za ginekologiju i porodništvo, KBC Rijeka :: Cambierijeva 17/5, 51 000 Rijeka :: e-mail:
nedass@medri.uniri.hr
izvorni članak
|
medicina fluminensis
|
| |
Literatura:
1. Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual
Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J
Pathol 1927;3:93-110.
2. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, Painter R. Epidemiology of
endometriosis in women attending family planning clinics. BMJ
1993;306:182-4.
3. NICE Clinical Guidelines Fertility Assesment and Treatment to people with fertility problems. 2004;33.
4. Adamson GD. Endometriosis classification: an update. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23:213-20.
5. Practice Committee of the American society for Reproductive Medicine.
Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2012;98:591-8.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.