Trudnoća i štitnjača
Tijekom trudnoće buduća majka doživljava niz fizioloških promjena koje omogućuju prilagodbu njezina organizma trudnoći i razvoju djeteta. Većina tih promjena zamjetljiva je već tijekom prvih tjedana nakon začeća.
Kao odgovor na metaboličke zahtjeve u trudnoći javlja se povećanje bazalnog metabolizma, povećanje akumulacije joda u štitnjači i povećanje štitnjače uzrokovano hiperplazijom i pojačanom vaskularizacijom. Na aktivnost štitnjače u trudnoći djeluju estrogeni, povećavajući količinu globulina koji vežu hormone štitnjače (TBG, engl. thyroxine-binding globulin), korionski gonadotropin (HCG) i promijenjene vrijednosti joda koji se u trudnoći bubrezima brže gubi, a i povećane su potrebe fetusa za jodom.
Koncentracija TBG-a dostiže maksimum oko 20. tjedna, a nakon toga održava se povišena koncentracija (slika 1). Povišenje koncentracije TBG-a u plazmi tijekom trudnoće dovodi do povišenja koncentracije ukupnih hormona štitnjače T4 i T3 (slika 1).
Međutim, koncentracija slobodnih hormona štitnjače (FT3 i FT4) koji su metabolički aktivni ostaje nepromijenjena i stoga u trudnice normalno postoji eutireoidno stanje i u slučaju povišenih vrijednosti ukupnih hormona.
Zbog fizioloških promjena štitnjače u zdravih trudnica treba koristiti referentne vrijednosti TSH i FT4 za trudnoću.
Granične gornje vrijednosti TSH za prvo tromjesečje su 2,5 mIJ/L (3,0 mIJ/L za drugo i treće tromjesečje), a ne 4,5 do 5,0 mIJ/L što koriste brojni laboratoriji.
Ukupni T4 i T3 u trudnoći su 1,5 puta viši u odnosu na vrijednosti izvan trudnoće. Različite su referentne vri jednosti za FT4.
DALJNJA LITERATURA:
Povećana glomerularna filtracija za vrijeme trudnoće rezultira smanjenjem koncentracije joda u plazmi. Štitnjača reagira povećanjem akumulacije joda i time se obično održava eutireoidno stanje.
Unos joda može biti limitiran u pojedinim geografskim područjima i rezultirati formiranjem jod-deficijentne strume. Da bi se to spriječilo preporuča se davati trudnicama 250 μg jodida dnevno. Treba izbjeći unos joda >2000 μg dnevno jer može biti štetno po majku i fetus (jodom inducirane hipertireoze).
Značajno smanjenje unosa joda u organizam uzrokuje brojne poremećaje kao što su: smanjena plodnost, povećana učestalost pobačaja i mrtvorođenih, prirođenih anomalija te perinatalne smrtnosti i zaostajanje u psihomotornom razvoju mladeži. U područjima izrazitog nedostatka joda javlja se endemski kretenizam kao najteža posljedica hipotireoze u intrauterinom razdoblju. Sve nabrojeno uvjetuje da se nedostatak joda i njime uzrokovani zdravstveni poremećaji pučanstva smatraju jednim od važnijih problema javnoga zdravstva.
U europskim zemljama s dovoljnim primanjem joda tijekom trudnoće nastaje u trudnica porast volumena štitnjače od 10 do 15%; taj je porast u područjima s nižim primanjem joda 20 do 35%, a u nekih se utvrdi i dvostruki porast između prvoga trimestra i poroda. Povećanje štitnjače kod jodnoga deficita javlja se i u čeda.
Placenta je relativno nepropusna za hormone štitnjače, kao i za TSH. Placenta sadrži enzim dejodinazu koja razgrađuje T4 i T3. Blagi transfer T4 i T3 može postojati samo kad je majčina razina tih hormona vrlo visoka.
Za vrijeme prve polovice trudnoće, koncentracija hormona štitnjače u amnionskoj tekućini raste progresivno, dostižući vrhunac vrijednosti između 25.–30. tjedna. Za vrijeme druge polovice trudnoće razina T4 pada, a razina T3 nastavlja rasti. Reverzni T3 (rT3) je također povišen u amnionskoj tekućini, dostižući maksimalnu vrijednost u 17. do 20. tjedna (slika 2).
Fetalna štitnjača razvija sposobnost koncentracije joda i sinteze hormona između 10. i 12. tjedna trudnoće. Fetalni TSH raste i dostiže razinu u 28. tjednu i ostaje relativno visok do termina. Koncentracija FT4 raste progresivno. Povećana produkcija T4 tijekom fetalnog života je kompenzirana brzom konverzijom u inaktivni T3.
Etiologija i patogeneza hipotireoze
Najčešći uzrok primarne hipotireoze u odraslih je autoimuna bolest, povezana s cirkulirajućim antitijelima na štitnjaču koja blokiraju TSH receptore, a rijetka je manifestacija poliglandularne endokrine insuficijencije.
Prirođena hipotireoza nastaje zbog razvojnih poremećaja koji su uzrok juvenilne hipotireoze (aplazija, hipoplazija, ektopija štitnjače ili enzimski defekt kada se javlja prirođena gušavost).
Stečena hipotireoza javlja se nakon preboljele subakutne upale, radiojodne terapije ili operativnog odstranjenja jednog dijela ili cijele štitnjače. Nemogućnost sinteze dovoljnih količina hormona štitnjače uzrokuje hipersekreciju TSH i nastanak strume te se neki oblici hipotireoze javljaju sa strumom. Primarna hipotireoza čini 95% svih slučajeva hipofunkcije štitnjače.
Sekundarna hipotireoza je vrlo rijetka, a nastaje zbog poremećaja funkcije hipofize ili zbog lezije hipotalamusa. Hipotalamusna hipotireoza posljedica je nedovoljnog lučenja TRH.
Bolesnice s primarnom hipotireozom imaju povišen TSH i snižene vrijednosti hormona štitnjače, dok je u hipotireozi supratireoidnog podrijetla uz niske vrijednosti hormona štitnjače niska i vrijednost TSH.
Najčešći uzrok hipotireoze u odraslih je Hashimotov tireoiditis ili limfomatozna struma. Radi se o autoimunoj bolesti štitnjače zbog tireoidnih antitijela u oboljelih osoba (tireoglobulinska antitijela i antitijela na tireoidnu peroksidazu). Limfomatozna struma može se otkriti i u trudnoći ili nakon nje.
Hipotireoza može nastati i kao posljedica upalnih bolesti štitnjače druge etiologije, kao na primjer akutni bakterijski tireoiditis, kronični atrofični tireoiditis, Riedlov tireoiditis i subakutni tireoiditis.
Bolesti štitnjače i dijabetes
Najčešće se uz šećernu bolest dijagnosticira i bolest štitnjače odnosno promijenjene vrijednosti hormona štitnjače i/ili TSH. Zajednički autoimuni i neautoimuni uzroci mogu izazvati oštećenu tolerancuju glukoze ili šećernu bolest uz istovremenu hipofunkciju ili hiperfunkciju jedne ili više endokrinih žlijezda. [ećerna bolest može biti tipa 1 ili tipa 2, a istovremeno gotovo uvijek nalazi se i bolest štitnjače.
U trudnoći treba liječiti hipotireozu ako se nađe povišena vrijednost TSH >2,5 jed./L u prvom tromjesečju ili ako je TSH >3,0 jed./L u drugom tromjesečju trudnoće. Autoimuna bolest štitnajče je česta (35–40%) u žena s dijabesom tipa 1. U žena u kojih nije prije trudnoće dijagnosticirana disfunkcija štitnjače treba odrediti TSH i FT4 i antitijela na štitnjaču. Učestalost hipotireoze je povećana i u žena s dijabetesom tipa 2.
Trudnice koje imaju povišena antitijela na štitnjaču imat će povećan rizik za rani gubitak trudnoće i rizik za postpartalni tireoiditis. Neliječena supklinička hipotireoza u dijabetičkih trudnica je združena s gubitkom trudnoće, abrupcijom placente, prematurnim porodom, a adekvatno liječena hipotireoza rezultirat će povoljnim ishodom trudnoće. Bilo koji oblik hipotireoze, ako se ne liječi, može otežati kontrolu glikemije i metabolizam lipida u dijabetičarki.
Klinička slika
Simptomi hipotireoze se javljaju zbog smanjenja funkcije štitnjače i manjka hormona. Simptomi hipotireoze u odraslih su nepodnošenje hladnoće, umor, pospanost, sklonost debljanju, suha koža, podbuhlost, opstipacija. Dijagnoza se postavlja određivanjem hormona štitnjače i TSH, a za precizniju dijagnozu određuju se tireoidna antijela, radi se ultrazvuk i po potrebi ciljana citološka punkcija.
Hypothyroidism in pregnancy
Racionalna primjena laboratorijskih testova za dijagnozu hipotireoze u trudnoći
Određivanje TSH u serumu je izvrstan test probira na hipotireozu i najosjetljiviji test za otkrivanje blagog (supkliničkog) poremećaja funkcije štitnjače. Odnos TSH i slobodnog tiroksina (FT4) – TSH/FT4 je obrnuto log/linearan, pa male promjene FT4 uzrokuju višestruke promjene TSH. Zbog poboljšanja osjetljivosti i specifičnosti metoda određivanja TSH, indirektni pristup putem mjerenja TSH omogućava bolju osjetljivost otkrivanja poremećaja funkcije štitnjače u odnosu na FT4.
Tireotropin nije pod utjecajem promjene koncentracije specifičnih proteinskih nosača hormona štitnjače u krvotoku. Ako je TSH u granicama normale, trudnica je u eutireozi i nije potrebno daljnje određivanje hormona štitnjače. Povišena vrijednost TSH upućuje na hipotireozu pa je potrebno dodatno odrediti slobodni tiroksin (FT4) radi utvrđivanja radi li se o klinički manifestnoj ili supkliničkoj hipotireozi.
Budući da trudnoća utječe na promjenu specifičnih proteinskih nosača i stoga je procjena slobodnih hormona štitnjače pouzdanija od određivanja ukupnih hormona štitnjače. Trudnoća mijenja koncentraciju TBG-a (slika 1). Tada je povišena razina ukupnih hormona štitnjače zbog povišene razine TBG-a, a ne zbog poremećaja funkcije štitnjače. Promjene koncentracije specifičnih proteinskih nosača mijenjaju ukupne hormone štitnjače, ali ne utječu na promjenu funkcije štitnjače, odnosno razinu slobodnih hormona štitnjače.
Lijekovi poput furosemida, salicilata, karbamazepina i fenitoina te posebno hepari kompetitivno inhibiraju vezanje hormona štitnjače na proteinske nosače u uzorku i akutno povisuju udio FT4 i FT3. U tim slučajevima dolazi do lažnog povišenja slobodne frak cije hormona štitnjače. Heparin indukcijom lipoprotein lipaze dovodi do povišenja slobodnih masnih kiselina u serumu koje su inhibitori vezanja hormona štitnjače na proteinske nosače.
Učinci hipotireoze na trudnoću
Manifestna hipotireoza se javlja u oko 3‰ trudnica. Fiziološke promjene TSH i ukupnih hormona štitnjače u trudnica otežavaju dijagnozu hipotireoze. Kada se nađu povišene vrijednosti TSH potrebno je odrediti FT4.
Dijagnoza manifestne hipotireoze se postavlja na temelju povišene vrijednosti TSH i snižene vrijednosti FT4. Cilj liječenja je postići normalne vrijednosti TSH terapijom levotiroksinom (LT4).
Neliječena hipotireoza češće rezultira ozbiljnim komplikacijama trudnoće i znatno pogoršava perinatalni ishod. Povećana je učestalost hipertenzije/preeklampsije, IUGR-a, abrupcije placente, spontanih pobačaja, prijevremenih poroda i carskih rezova. Tan i sur. u istraživanju 419 trudnica s hipotireozom, liječenih levothyroxinom (L-T4) nisu imali povećan rizik opstetričkih i neonatalnih komplikacija.
Dokazana je vrijednost rutinskog probira za supkliniku hipotireozu zbog dobrobiti liječenja tijekom trudnoće. Važno je dijagnosticirati supkliničku hipotireozu u trudnica i istu liječiti u trudnoći jer će se na taj način značajno smanjiti uranjeno rađanje, učestalost hipertenzije/ preeklampsije i poboljšat će se perinatalni ishod.29 Supklinička hipotireoza (učestalost oko 2%) je češća od manifestne hipotireoze, a dijagnosticira se povišenim vrijednostima TSH (2,5 – 5 mIJ/L), a normalnim vrijednostima fT4.
Neonatalne komplikacije majčine hipotireoze
Zanimanje za promjene funkcije štitnjače u trudnoći je poraslo zadnjih godina kada su prikazana djeca rođena od žena s različitim stupnjem hipotireoze u kojih je dijagnosticirano neurorazvojno oštećenje. Prije produkcije svojih vlastitih hormona oko 12 tjedna trudnoće, fetus je ovisan o majčinom tiroksinu (T4).
I nakon 12. tjedna trudnoće fetus je djelomice ovisan o majčinim hormonima štitnjače. Kooistra i sur.30 su pratili 108 novorođenčadi rođene od majki koje su u 12. tjednu trudnoće imale FT4 razinu ispod 10 percentile.
Uspoređujući s djecom rođenom od eutirotičnih majki, ta djeca su imala oštećen neuropsihološki razvoj. Slično su našli Kasatkina i sur. Nalaz niskog FT4 od 5. do 9. tjedna trudnoće značajno korelira s nižim mentalnim razvojem. Srećom liječenje majčine hipotireoze smanjuje rizik neurorazvojnih smetnji u djece. Pop i sur. su pokazali da će liječenje i u kasnijim tjednima trudnoće biti od dobrobiti za neonatalni ishod. U istraživanje u kojem su majke dobivale LT4 i nakon 12 tjedna trudnoće djeca nisu pokazivala razlike u neuropsihološkom razvoju u odnosu na kontrolnu skupinu.
DALJNJA LITERATURA:
Liječenje hipotireoze u trudnoći
Hipotireoza se liječi nadomjesnim hormonima štitnjače i uglavnom se daje sintetski tiroksin (LT4). Liječenje počinje malim dozama (25 μg dnevno) koje se postepeno povećavaju između 100 i 150 μg dnevno što je uobičajena doza za odraslu osobu.
Hipotireoza u trudnoći nije veći zdravstveni problem ako se uzima adekvatna terapija. Najčešće se radi o bolesnicama s limfomatoznom strumom ili o stanju nakon prethodnog operativnog odstranjenje dijela ili cijele štitnjače zbog tumora i hipertireoze, a vrlo rijetko se radi o kongenitalnoj hipotireozi.
Žene s hipotireozom koje redovito uzimaju terapiju mogu normalno zanijeti i nositi trudnoću, bez ikakva rizika za dijete. Potrebno je nekoliko puta tijekom trudnoće kontrolirati razinu slobodnih hormona štitnjače i TSH te održavati vrijednosti u granicama normale. Dobra supstitucija je posebice važna, jer se pokazalo da i blago povećanje TSH u trudnoći (> 4 mIJ/L), kod latentne hipotireoze može utjecati na niži kvocjent inteligencije djeteta, što nije zabilježeno u trudnica koje su uzimale tiroksin. Zato se preporuča u trudnica sa sumnjom na autoimnu bolest štitnjače kontrolirati hormone štitnjače tijekom trudnoće. Bolesnica na supstitucijskoj terapiji nakon poroda mogu normalno dojiti.
Zaključci
Zbog čestih komplikacija trudnoće u trudnica s hipotireozom kao što su spontani pobačaji, uranjeno rađanje, hipertenzija/preeklampsija, abrupcija placente, postpartalno krvarenje, a u djece dijagnosticirano neurorazvojno oštećenje Hrvatskog društvo za štitnjaču preporuča učiniti probir na hipotireozu svim trudnicama kod prvog pregleda.
:: Prof. dr. sc. Josip Đelmiš, specijalist ginekologije i opstetricije, subspecijalist fetalne medicine i opstetricije :: Klinika za ženske bolesti i porođaje Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu :: KBC Zagreb, Petrova 13, 10000 Zagreb :: e-mail:
josip.djelmis@zg.t-com.hr
izvorni članak
|
GYNAECOL PERINATOL
|
| |
Literatura:
1. Ain KB, Mori Y, Refetoff S. Reduced clearance rate of thyroxine-binding globulin (TBG) with increased sialylation: a mechanism for estrogen-induced elevation of serum TBG concentration. J Clin Endocrinol Metab 1987;65:689–96.
2. Ballabio M, Poshychinda M, Ekins RP. Pregnancy-induced changes in thyroid function: role of human chorionic gonadotropin as putative regulator of maternal thyroid. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:824–831.
3. Yamazaki K, Sato K, Shizume K et al. Potent thyrotropic activity of human chorionic gonadotropin variants in terms of 125I incorporation and de novo synthesized thyroid hormone release in human thyroid follicles. J Clin Endocrinol Metab
1995;80:473–470.
4. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, Byrd EW, Leveno KJ, Cunningham FG. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 2005;106:753–757.
5. Stricker R, Echenard M, Eberhart R, et al. Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals. Eur J Endocrinol 2007;157:509–514.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save