Uvod
Za normalnu funkciju organa male zdjelice neophodan je uredan anatomski odnos organa male zdjelice, mišića dna male zdjelice, te pridruženih fascija. U slučaju narušenog anatomskog sklada navedenih struktura dolazi do poremećaja statike organa male zdjelice. Uzrok poremećaja statike organa male zdjelice je razdor endopelvične fascije, što je prvi put dokazano u radu Cullena Richardsona iz 1976. godine. Posljedično razdoru endopelvične fascije nastaje hernijacija visceralnih organa i inkontinencija mokraće.
Inkontinencija mokraće vrlo je često stanje, posebno u žena, i zahvaća skoro sve sfere svakodnevnog života, te ne utječe samo na bolesnice, nego i na njihove obitelji, te predstavlja značajan medicinski, društveni i ekonomski problem. Prevalencija poremećaja kontinencije mokraće raste s dobi, s tipičnim stopama u mlađih odraslih žena od 20 do 30%, od 30 do 40% u srednjoj dobi, s daljnjim rastom u starijoj dobi do vrijednosti od 30 do 50%.
Danas se sling operacije smatraju zlatnim standardom u liječenju svih tipova stresne inkontinencije urina (SIU) u žena, a teže komplikacije su izrazito rijetke. Bolesnice s urgentnom inkontinencijom, bez statičke komponente, nisu pogodne za operativni zahvat. U zahvatu se koriste sintetički polipropilenski monofilamentni mrežasti slingovi, koji, kada su postavljeni ispod srednjega dijela mokraćne cijevi, u usporedbi s ostalim materijalima, imaju najveću trajnost, uz najmanju reakciju tkiva i biti će ih teško nadmašiti u skoroj budućnosti.
DALJNJA LITERATURA:
Funkcionalna anatomija dna zdjelice u žena
Dno zdjelice čini jedinstvenu anatomsku i funkcionalnu cjelinu, pa ga se tako treba i promatrati. Sastoji se od tri potporna sloja postavljena iznutra prema van: endopelvična fascija, poprečnoprugasta muskulatura zdjelične dijafragme i urogenitalna dijafragma s koštanim dijelom zdjelice.
Zdjelično dno elastična je čvrsta osnova na koju se naslanjaju zdjelični organi žene: mokraćni mjehur, maternica, rodnica i izlazno debelo crijevo. Iako koštani dio zdjelice čini važnu potporu zdjeličnim organima žene, glavnu potporu zdjeličnim organima žene čine kombinacija vezivnoga tkiva endopelvične fascije i poprečnoprugaste muskulature dna zdjelice.
Defekti dna zdjelice najprije nastaju na unutarnjem potpornom sloju, pa svaki defekt za uzrok ima izolirana oštećenja endopelvične fascije. Sve dijelove endopelvične fascije (sakrouterini ligamenti, pubocervikalna fascija, rektovaginalna fascija) moramo koristiti kod svih kirurških korekcija. Nužno je stoga klinički prepoznati vrstu i mjesto oštećenja fascije, kako bi ga se moglo uspješno kirurški korigirati.
Izolirana oštećenja rektovaginalnog septuma izazivaju rektocelu, a prsnuća između rektovaginalnog septuma i pubocervikalne fascije dovode do enterocele. Oštećenja sakrouterinih ligamenata dovode do spuštanja ili prolapsa rodnice.
Kod održanog potpornog sustava u zdjelici, sve mišićne grupe koje čine mišić levator ani, kontinuirano su povišenoga tonusa i na taj način održavaju zatvorenim dno zdjelice, te osiguravaju pravilan položaj zdjeličnih organa. Međudjelovanje između mišića dna zdjelice i endopelvične fascije ključno je za pravilnu potporu dna zdjelice.
Endopelvična fascija najvažniji je element odgovoran za održavanje normalnih anatomskih odnosa organa u maloj zdjelici. Građena je od mreže kolagena, elastina i glatke muskulature i ima dvije važne uloge. Prvo, da održava visceralne organe zdjelice u pravilnom položaju. U stojećem položaju, mokraćni mjehur, gornje dvije trećine rodnice i rektum leže u vodoravnoj ravnini, pri čemu endopelvična fascija služi kao njihova potpora. Povišenjem intraabdominalnog tlaka sila se okomito prenosi na rodnicu i zdjelične organe, dok mišić levator ani svojom kontrakcijom pruža otpor intraabdominalnom povišenju tlaka, te tako sprječava prolaps zdjeličnih organa kroz urogenitalni hiatus levatora.
Druga uloga endopelvične fascije jest da štiti i obavija krvne žile, limfne žile i živce u zdjelici.
Inače, DeLancey navodi tri razine potpore endopelvičnoj fasciji (Slika 1). Prva razina potpore čini gornju okomitu os i sastoji se od kardinalnih i sakrouterinih ligamenata koji drže zdjelične organe vodoravno iznad ploče levatora. Ovi ligamenti čine osnovu svake korekcije oštećenja dna zdjelice, te drže rodnicu u visini spine ishiadice, omogućavajući tako pokretljivost rodnice.
Druga razina potpore je vodoravna os od spine ischiadice do stražnje stijenke pubične kosti. Ovu osnovu čine paravaginalna i lateralna potpora mjehura, gornje dvije trećine rodnice i rektuma. Sprijeda ih podržava pubocervikalna fascija, te rektovaginalni septum straga. Obje fascije fiksirane su lateralno na arcus tendineus zdjelične fascije, odnosno na lineu albu.
Treća razina potpore odgovorna je za održavanje gotovo okomitog položaja mokraćne cijevi, donje trećine rodnice i anusa. Ova osovina smještena je okomito na urogenitalni trokut. Donja trećina rodnice prolazi kroz otvor levatora, formirajući gotovo pravi kut s puborektalnim mišićem straga i pubocervikalnom fascijom sprijeda. Ovakav anatomski odnos omogućava da se mokraćna cijev spušta gotovo pod pravim kutem, što pridonosi mehanizmu kontinencije mokraće.
Mehanizmi održavanja kontinencije mokraće i etiologija inkontinencije mokraće
Kontinencija mokraće definira se kao sposobnost zadržavanja mokraće u mokraćnom mjehuru između epizoda voljne mikcije. Za održavanje kontinencije mokraće nužno je pravilno zatvaranje mokraćne cijevi.
Normalno zatvaranje mokraćne cijevi postiže se kombinacijom vanjskih i unutarnjih čimbenika. Vanjski čimbenici uključuju strukture koje stvaraju potporu (hammock) ispod vrata mjehura i mokraćne cijevi, prema DeLanceyevoj Hammock hipotezi (Slika 2).
“Hammock” hipoteza govori nam da ta potpora drži vrat mokraćnoga mjehura u abdominalnoj zoni tlaka, odgovara na porast intraabdominalnog tlaka zatezanjem, te time omogućava zatvaranje uretre.
Ukoliko dođe do oštećenja te potpore, nastaje hipermobilnost mokraćne cijevi i vrata mokraćnoga mjehura. Vrat mokraćnoga mjehura spušta se i destabilizira, što dovodi do toga da je trajno otvoreno unutarnje ušće mokraćne cijevi ili se otvara kod iznenadnoga porasta intraabdominalnog tlaka, što se klinički manifestira inkontinencijom mokraće (Slika 2). Za većinu žena gubitak potpore je dovoljno težak da bude uzrokom statičke inkontinencije. S druge strane, mnoge žene ostaju kontinentne usprkos gubitku uretralne potpore.
Unutarnji čimbenici koji pridonose adekvatnom zatvaranju mokraćne cijevi uključuju poprečnoprugaste i glatke mišiće stijenke mokraćne cijevi, kongestiju submukoznoga venskog pleksusa, te koaptaciju sluznice.
Velik doprinos razumijevanju anatomskopatofiziološke osnove inkontinencije mokraće dali su Petros i Ulmsten 1990. i 1993. godine, svojom Integralnom teorijom inkontinencije mokraće u žena.10,11 Navedena teorija nastoji uzeti u obzir međudjelovanje struktura uključenih u nastanak inkontinencije mokraće u žena, kao i utjecaj dobi, hormona i jatrogeno nastalih ožiljaka. Prema toj teoriji glavni patofiziološki mehanizam nastanka inkontinencije mokraće je gubitak potpore pubouretralnog ligamenta i prednje vaginalne stijenke na srednjoj trećini mokraćne cijevi.
Papa Petros i Ulmsten svojom su Integralnom teorijom promijenili stara shvaćanja o gornjoj trećini uretre i vratu mjehura kao najvažnijem dijelu zapornoga sustava. Biomehanički su objasnili da je za kontinenciju najvažnija srednja trećina uretre koju su nazvali zona kritičnog elasticiteta i koja se temelji na ravnoteži dviju rezultanti svih skupina silnica mišićno-vezivnoga dna zdjelice (Slika 3).
Tijekom mikcije, prednje i stražnje sile proizvedene kontrakcijom pubokokcigealnog mišića i levatora ani stvaraju pritisak na gornji dio vagine, te tako omogućuju angulaciju mokraćne cijevi u ravnini pubouretralnog ligamenta. Na taj način isključuje se djelovanje hidrostatskog tlaka na receptore za rastezanje proksimalne uretre i vrata mokraćnoga mjehura, sprječavajući njihovu preranu aktivaciju. Time se mokraćna cijev održava zatvorenom.
Ako postoje ožiljci prednje vaginalne stijenke, ona se ne može dovoljno rastegnuti. Prevladavaju jače stražnje sile, dolazi do slabljenja pubouretralnog ligamenta i skraćenja vaginalne stijenke ispod zone kritičnog elasticiteta, te uretra ostaje otvorena. Uslijed svega navedenoga može doći do nastanka stres inkontinencije mokraće. Navedena teorija je teoretska osnova kasnijem razvoju modernih sling metoda kao potpore srednjoj trećini uretre i pubouretralnom ligamentu.
Iako su razvijene dvije navedene teorije, DeLanceyeva i teorija Petrosa i Ulmstena, koje obuhvaćaju anatomske i patofiziološke uzroke nastanka stresne inkontinencije mokraće, sama etiologija inkontinencije mokraće i prolapsa zdjeličnih organa nije u cijelosti poznata. Često se dovodi u vezu s vaginalnim porođajem. Tom prilikom dolazi do poremećaja statike organa male zdjelice zbog prevelikog rastezanja ili oštećenja mišića i fascija, te ozljeda pudendalnog živca.
Obiteljska sklonost slabosti vezivnoga tkiva dodatan je etiološki čimbenik u nastanku statičke inkontinencije mokraće. Žene pikničke konstitucije češće razvijaju statičku inkontinenciju mokraće od drugih žena.
U perimenopauzi, a pogotovo u postmenopauzi, znatno raste broj žena sa statičkom inkontinencijom mokraće. Padom razine estrogena u krvi dolazi do atrofije uretralne sluznice, kao i slabije prokrvljenosti submukoznog venskog pleksusa. Estrogenski receptori nalaze se, osim u genitalnim organima, i u organima urotrakta. Zbog toga progresivno slabi tonus glatkih mišića koji sudjeluju u sfinkterskom mehanizmu uretre.
Kirurški zahvati u maloj zdjelici također mogu dovesti do nastanka inkontinencije, bilo zbog oštećenja pri samom zahvatu, bilo zbog naglog gubitka estrogena kod ovarijektomije. Težak fizički rad može pospješiti nastanak poremećene statike organa male zdjelice i statičke inkontinencije, zbog povećanja intraabdominalnog tlaka koji se prenosi na potporne strukture male zdjelice, te tako ubrzati njihovo oštećenje.
Stresna (statička) inkontinencija mokraće
To je stanje koje se definira kao neželjeno otjecanje mokraće kroz mokraćnu cijev istovremeno s porastom intraabdominalnog tlaka, zbog kojega intravezikalni tlak nadvlada tlak u mokraćnoj cijevi, uz odsutnu aktivnost detruzora. To je najčešći oblik inkontinencije mokraće, koju se s velikom vjerojatnošću može dijagnosticirati već anamnezom.
Bolesnice navode nekontrolirano mokrenje nakon kihanja, kašljanja i povećanog fizičkog naprezanja. Statičku inkontinenciju mokraće pripisujemo hipermobilnosti mokraćne cijevi i insuficijenciji unutarnjega sfinktera mokraćne cijevi. Prekomjerna pokretljivost mokraćne cijevi označava značajnu promjenu položaja mokraćne cijevi i vrata mokraćnoga mjehura tijekom akta mikcije. To je najčešći uzrok statičke inkontinencije u žena. Uzrokovana je nedostatnom potporom mokraćnog mjehura i uretrovezikalnog spoja zbog prsnuća omče koju čini pubocervikalna fascija, s posljedicom spuštanja uretrovezikalnog spoja.
Izbor liječenja stresne inkontinencije mokraće ovisi o težini simptoma i koliko simptomi utječu na svakodnevni život bolesnice. Za lakše oblike stresne inkontinencije urina (SIU) preporučuju se: elektrostimulacije, vježbe po Kegelu, te promjene životnoga stila.
Lijekovi (antimuskarinski lijekovi, alfaadrenergični agonisti, imipramin, tablete estrogena za vaginalnu primjenu) se mogu koristiti kao dodatna terapija, ali ipak je kirurška terapija najvažniji način liječenja stresne inkontinencije.
Kod žena SIU se dijeli na tri tipa:
- tip I –inkontinencija bez hipermobilnosti mokraćne cijevi, najblaži oblik;
- tip II – inkontinencija zbog hipermobilnosti mokraćne cijevi (prava SIU) i
- tip III – inkontinencija zbog deficijencije unutrašnjeg sfinktera, kao najkompleksniji oblik SIU.
Ova klasifikacija temelji se na mjerenju ALPP (abdominal leak point pressure). Novije studije dovode u pitanje korist ALPP (abdominal leak point pressure) kao preoperativnog prediktora ishoda, što sugerira da je navedena podjela SIU neupotrebljiva i zastarjela.
Nove sling metode koristimo za sve tipove SIU i dokazano je da je postoperativni ishod jednak kod svih pacijentica, bez obzira na preoperativnu visinu ALPP, što je još jedan dokaz zastarjelosti podjele na 3 tipa SIU. Također, u današnje vrijeme se pretpostavlja
da sve žene sa SIU imaju određenu razinu deficijencije unutrašnjeg sfinktera.
Povijest sling metoda
Prvu sling metodu izveo je 1907. godine Von Giordano koristeći presadak mišića gracilisa, postavivši ga oko mokraćne cijevi. Godine 1914. Frangenheim je upotrijebio ravni trbušni mišić i njegovu fasciju za pubovaginalni sling. Daljnje modifikacije opisao je 1923. godine Thompson koristeći ravni trbušni mišić i njegovu fasciju, te 1929. godine Martius, koji je koristio bulbokavernozni mišić i okolno masno tkivo, postavljajući ga
suburetralno.
U daljnjem razvoju sling metoda mišićni sling graftovi kasnije su napušteni zbog loše vaskularizacije i živčane opskrbe. 1942. Aldridge kao sling koristi fasciju vanjskog kosog mišića trbušne stijenke, a Millin i Read 1948. opisuju retropubičnu modifikaciju koristeći također kao sling fasciju vanjskog kosog mišića trbušne stijenke.
Aldridgeova operacija predstavlja prvu modernu sling operaciju. 1978. McGuire i Lytton popularizirali su uporabu autolognog slinga koristeći aponeurozu ravnog trbušnog mišića. Osim navedenih alograftova koristili su se i koriste se ksenograftovi, poput svinjskog dermisa i submukoze svinjskog tankoga crijeva.
Poteškoće s autolognim graftovima, poput neadekvatne duljine, loše kvalitete grafta, te komplikacija vezanih uz operacijsku tehniku, dovele su do prelaska na anorganske graftove. 1965. su Zoedler i Boeminghous prvi uveli sintetički sling.23 1988. Horbach i sur. opisali su upotrebu Gore-tex slinga s 85% stopom subjektivnog i objektivnog izlječenja.
Petros i Ulmsten su 1993. godine postavili prvu propilensku traku ispod srednjega dijela uretre, retropubičnim pristupom. Godine 2001. Delorme je opisao transopturatorni pristup.
Urinary Incontinence: Vaginal Bladder Sling
Retropubična ili transopturatorna sling operacijska tehnika
Na osnovi Integralne teorije Petros i Ulmsten su 1993. godine opisali novu metodu, intravaginalnu slingplastiku, koja je preteča kasnije patentirane TVT (Tension-free Vaginal Tape) metode. Rezultati navedene operacije su 1995. godine prikazani na uzorku od 50 pacijentica. Nije bilo intraoperativnih i postoperativnih komplikacija, a postoci izlječenja bili su iznimno visoki.
Ulmsten i sur. su 1996. godine patentirali TVT (Tension-free Vaginal Tape) metodu. U posljednjem desetljeću TVT metoda poduprta je provjerenim podacima o učinkovitosti i sigurnosti. Ova metoda, koja uključuje postavljanje mrežaste trake retropubično pod srednju trećinu mokraćne cijevi (Slika 4), bila je u to vrijeme manje invazivna od Burchove kolposuspenzije i autolognih traka fascije ravnog trbušnog mišića. Zadnje dvije navedene metode u to su vrijeme bile zlatni standard u liječenju stresne inkontinencije mokraće. Uspješnost TVT metode kreće se od 86 do 99%.
Randomizirano multicentrično istraživanje iz 2004. godine pokazalo je da ne postoji razlika u učinkovitosti i sigurnosti između TVT metode i Burchove kolposuspenzije. Ipak, TVT ima stanovitu prednost, jer je Burchova kolposuspenzija invazivnija metoda. Metaanaliza iz 2010. godine potvrdila je bolju dugoročnu učinkovitost suburetralnih sintetičkih traka u odnosu na klasičnu kolposuspenziju, ali i dalje ostaje prednost Burchove kolposuspenzije pred suburetralnim trakama u domeni manje učestalosti perioperacijskih komplikacija.
Prepoznate komplikacije TVT metode uključuju postoperativne teškoće mikcije, novonastalu urgenciju i urgentnu inkontinenciju, te moguće vaskularne ozljede, te ozljede mokraćnoga mjehura i crijeva.
Zbog dokazanih i mogućih komplikacija povezanih s TVTmetodom, 2001. godine razvijena je još jedna minimalno invazivna metoda, koja je alternativna TVT-u, a to je TOT (Transobturator Tape) tehnika.
TOT (Transobturator Tape) “outside-in“ tehniku razvio je Delorme 2001. godine, s ciljem smanjenja intraoperativnih komplikacija povezanih s prodorom kroz retropubični prostor. Ovom operativnom tehnikom izliječeno je 90% pacijentica, bez perioperativnih komplikacija i bez postoperativnih poteškoća tijekom mokrenja. Transopturatornim pristupom izbjegavaju se organi smješteni retropubično, a time se minimalizira mogućnost ozljede mokraćnoga mjehura i crijeva (Slika 5).
Iako se držalo da je TOT sigurnija tehnika od retropubičnih procedura, studije su pokazale rezultate koji upućuju na to da su ozljede mokraćnoga mjehura i mokraćne cijevi još uvijek moguće i kod ove operativne tehnike.
Metaanalize snažno ukazuju na to da i retropubični i transopturatorni pristup imaju jednaku učinkovitost i sigurnost. Međutim, studije uključene u metaanalize nisu primjerenog dizajna za donošenje jednoznačnih preporuka, te je za zaključke o dugoročnim ishodima potrebno provesti randomizirana kontrolirana istraživanja primjerenog dizajna, kroz dulje vremensko razdoblje. Ozljede mjehura češće su kod retropubičnog pristupa, a znakovito veća postoperativna bol prisutna je kod transopturatornog pristupa.
Multicentrična randomizirana kontrolirana studija iz 2010. godine, koja je obuhvatila 298 ispitanica, pokazala je da su stope subjektivno utvrđenog uspjeha od strane pacijentica slične između TVT i TOT tehnike, dok je opsežna metaanaliza iz iste godine prikazala slične rezultate. U jednogodišnjoj studiji Rossa i sur., nisu primijećene značajnije razlike između ishoda bolesnica liječenih TVT metodom i bolesnica liječenih TOT metodom.
Nakon zahvata svim pacijenticama značajno je porasla kvaliteta života. Također, u toj studiji primijećeno je da poslije TOT metode neke žene imaju palpabilnu transopturatornu traku i bol tijekom vaginalnog pregleda, što treba detaljnije istražiti. S druge strane, postoje i studije čiji rezultati ukazuju na to da TOT metoda ima slabiju učinkovitost, dok TVT metoda nosi povećan rizik od ozbiljnijih komplikacija baziranih na Clavien klasifikaciji. Clavien klasifikacija je sustav stupnjevanja kirurških komplikacija, koji stupnjuje komplikacije u 5 stupnjeva. Prvi stupanj uključuje bilo kakvu devijaciju od uobičajenog postoperativnog tijeka, do petog stupnja, koji podrazumijeva smrt pacijenta.
2003. godine de Leval je opisao novu sling tehniku u kojoj traka prolazi kroz opturatorni otvor od iznutra prema van, TVT-O (Tension free Vaginal Tape-Obturator). U današnje vrijeme, transopturatorne trake postaju prvi izbor za liječenje SIU, dok odabir kiruškoga pristupa iznutra prema van ili izvana prema unutra ovisi isključivo o stavu i vještini operatera. Nekoliko studija neuspješno je pokušalo usporediti ova dva transopturatorna pristupa.
Principi transopturatornog i retropubičnog pristupa su isti, a glavni razlog za razvoj transopturatornih metoda bio je smanjenje komplikacija poput perforacije mjehura i retropubičnog hematoma. Rechbergerova studija s 398 ispitanica s dokazanom SIU, dokazala je učinkovitost i jednog i drugog pristupa, uz značajno kraće trajanje transopturatornog sling zahvata i bez ijednog slučaja perforacije mjehura.
Zaključuje međutim, da je retropubični sling učinkovitiji kod pacijentica sa slabošću unutrašnjeg sfinktera uretre. Slične rezultate priopćili su Liapis i sur., ali ta je studija bila značajno manja. Među 91 ispitanicom sa SIU trajanje TVT-O zahvata bilo je značajno kraće u usporedbi s klasičnim TVT-om, a gubitak krvi bio je identičan u obje grupe.
Klinička učinkovitost je također bila slična (89% i 90%) u 12 mjeseci praćenja. Neuman ima slične rezultate (75 ispitanica u svakoj grupi). U TVT-O grupi nije bio kateteriziran mokraćni mjehur poslije operacije, a ipak nije došlo do retencije mokraće. Što se tiče perforacije mjehura u TVT-O grupi nije bilo ni jedne naspram 8% u TVT grupi, dok su stope izlječenja bile iste u obje grupe tijekom 12-mjesečnog praćenja.
Kratkoročni funkcijski ishod, urodinamski parametri i poboljšanje kvalitete života pacijentica u studiji Darai i sur. su bili slični, a prednost se pridaje transopturatornoj tehnici zbog manje postoperativnih komplikacija i manje postoperativne boli. Vrlo slične rezultate objavljuju Fisher i sur. koji su je usporedili TVT i TVT-O, te po njima transopturatorni pristup ima prednost zbog učinkovitosti i sigurnosti.
Po drugima i transopturatorni (izvana prema unutra) i retropubični pristup, jednako su učinkoviti, dok transopturatorni sling ima manje komplikacija poput perforacije mjehura i retropubičnog hematoma. Kraće vrijeme trajanja zahvata bez potrebe za cistoskopijom, uz jednaku kliničku učinkovitost, čini transopturatorni pristup tehnikom izbora. Neki rezultati upućuju na to da težina stresne inkontinencije mokraće može biti važan parametar za odabir najučinkovitije tehnike. Za srednje tešku stres inkontinenciju mokraće TVT metoda pokazala je stopostotnu učinkovitost, dok je TVT-O metoda pokazala 66% učinkovitosti.
Određene studije su ukazale na značajno poboljšanje kvalitete života po “Euro quality of life scores“ poslije TVT-O operacije. Studija Rinne i suradnika za TVT i TVT-O ukazuje da su tehnike približno sličnih rezultata.
MiniArc®
U težnji za minimalno invazivnim pristupom i najmanjom mogućom stopom komplikacija razvila se najnovija sling metoda MiniArc® (Slika 6).
Kod ove metode radi se samo jedna incizija u rodnici kroz koju se specijalnim instrumentarijem uvodi mrežasti sling prema opturatornim otvorima. Sling ne prolazi opturatorim prostorom, nego se samo kružnim pokretima igle vodilice probija muskulatura u blizini opturatornog otvora (m.obturator internus, m.levator ani i njihove fascije). Na krajevima slinga nalazi se samofiksirajući vršak koji zaustavlja sling u zadanom položaju, a kasnije dolazi do urastanja krajeva u mišićje i vezivo. Ovaj operacijski pristup koristan je kod adipoznih bolesnica i žena s retropubičnim ožiljcima.
Prosječno trajanje zahvata je oko 10 minuta, a gubitak krvi je minimalan i računa se da je svega 25 ml. Uspješnost ove tehnike je 92,3% i slična je kao i kod ostalih sling metoda, ali je manje invazivna od dosadašnjih sling metoda. Iako je nedvojbeno dokazano da je MiniArc® učinkovita tehnika, potrebna su daljnja dugotrajna prospektivna istaživanja da bi se usporedila s postojećim sling metodama. Do sada je samo jedna studija usporedila MiniArc® i TOT dokazavši jednaku učinkovitost.
SIU je važan zdravstveni problem u ženskoj populaciji. Ovisno o dostupnim podacima, prevalencija SIU u starijoj dobi doseže čak i do 50%.
Novije metode liječenja SIU poput TVT, TOT i TVTO imaju određenu prednost pred starijim metodama, Burchovom kolposuspenzijom i autolognom trakom ravnog trbušnog mišića, iz više razloga. Prvo, jasno je da su nastale kao rezultat težnje ka što manje invazivnim procedurama za liječenje stanja koje pogađa veći broj žena. Dokazano je da između TVT metode i Burchove kolposuspenzije nema razlike u učinkovitosti.
DALJNJA LITERATURA:
TVT i ostale sling metode su minimalno invazivne i jednako učinkovite, stoga su sling metode postale tehnike izbora za liječenje SIU. Kako i TVT metoda ima svoje komplikacije, mogućnost ozljede mokraćnog mjehura i debeloga crijeva, razvila se TOT metoda, vođena idejom da se još smanji mogućnost komplikacija.
Randomizirane kontrolirane studije pokazuju da između TVT i TOT metode nema razlike u učinkovitosti. S namjerom smanjenja broja komplikacija razvijena je TVT-O metoda koja ima značajno kraće trajanje zahvata u usporedbi s TVT i TOT metodama. Također, TVT-O metoda u istraživanjima nije imala nijednu perforaciju mokraćnoga mjehura, dok je kod TOT metode ipak bilo do 8 % perforacija mokraćnoga mjehura.
Može se zaključiti da nove minimalno invazivne metode mogu zamijeniti klasične operacije za liječenje SIU, bez bojazni od slabije učinkovitosti. Novije metode se pak razlikuju svojim komplikacijama, i iz te perspektive možemo reći da je TVT-O metoda najmanje invazivna. Sve metode su podjednako učinkovite, iako nakon operacije transopturatornim pristupom bolesnice imaju značajno poboljšanu kvalitetu života.
Transopturatorni pristup ima, osim kraćeg trajanja zahvata, i prednost manje postoperativne boli, a i nema potrebe za cistoskopijom.
Zbog toga što ima rezultata koji govore da TVT-O metoda nije jednako učinkovita za sve stupnjeve SIU, potrebno je dalje istražiti mogućnosti liječenja za sve stupnjeve SIU minimalno invazivnim metodama.
Također, kako odabir metode ovisi o osobnom izboru operatera, komplikacije TOT metode nisu u potpunosti eliminirane razvojem novih tehnika. Zbog toga te komplikacije treba jednoznačno odrediti daljnjim istraživanjima.
MiniArc® je relativno nova operativna tehnika i, iako prvi rezultati govore da je jednako efikasna i sigurna kao i prethodne metode, neophodna su daljnja istraživanja kako bi se procijenila stvarna učinkovitost i pouzdanost u usporedbi s drugim sling metodama.
Iako dosadašnji podaci govore u prilog tome da su sling metode učinkovite i sigurne, potreba za jasnim smjernicama još uvijek postoji. Na raspolaganju su nam podaci koji govore u prilog tome da su sling metode odraz neupitnog napretka ginekološke urologije, no dok se ne iskristaliziraju smjernice koje će olakšati posao operaterima, oni će bit prepušteni vlastitoj procjeni i vještinama. Takav pristup nije u skladu s medicinom temeljenom na dokazima, a liječenje stresne inkontinencije nije izuzetak od tog principa.
:: Krešimir Živković, dr. med :: Klinički bolnički centar Zagreb :: Adresa za dopisivanje: Mr. sc. Nikica Živković, dr. med. :: A. Šupuka 18/III, 22000 Šibenik :: e-mail: nikica.zivkovic.gin@gmail.com
izvorni članak
|
Med Jad
|
| |
Literatura:
1. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976;126: 568-73.
2. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11:301-19.
3. Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women: a population based study. Arch Intern Med. 2005;165:537-42.
4. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc. 1998;46:473-80.
5. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol. 2000;53:1150-7
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne, ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti. Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.
Save