Uvod
Varikocela predstavlja nenormalnu dilataciju vena testisa (pampiniformni pleksus) smještenih u spermatičnoj vrpci i jedan je od najčešćih uzroka infertiliteta. Vjerojatno zbog anatomskih razloga, varikocela je mnogo češća na lijevoj strani i obično je povezana s testikularnom asimetrijom.
Iako je rijetka u pedijatrijskoj populaciji, prevalencija varikocele značajno raste s razvojem puberteta. Prevalencija je manja od 1% u dječaka mlađih od 10 godina, ali u vrijeme puberteta raste i do 15 %. Prema jednoj teoriji veća incidencija u pubertetu može biti povezana s porastom krvnog protoka u testikularnim venama. Venska kongestija i promjena temperature imaju negativan učinak na spermatogenezu i induciraju iregularnu apoptozu u germinativnim stanicama.
Varikocela negativno djeluje na spermatogenezu kroz niz različitih fizičkopatoloških mehanizama. Otprilike 40 % muškaraca s primarnim infertilitetom ima varikocelu i više od polovine njih ima poboljšanje sjemenih parametara nakon varikocelektomije.
Odluka o tretmanu adolescentne varikocele značajno je pitanje. Zadatak za urologe i pedijatre je da identificiraju one adolescente koji imaju najveći rizik za neplodnost u odrasloj dobi, kako bi rana kirurška intervencija bila učinkovita. Mnogi se slažu da su indikacije za kiruršku intervenciju u adolescenciji bol, velika varikocela i bolesnici s abnormalnim parametrima spermograma na serijskoj evaluaciji.
Cilj našeg rada bio je usmjeren u sljedećim pravcima:
- utvrđivanje učestalosti varikocele kod starije djece i adolescenata (od 12 do 18 godina);
- utvrđivanje učestalosti pojedinih stupnjeva veličine varikocele;
- frekvencija promjena volumena testisa kod ispitanika;
- procjena rezultata operativnog liječenja varikocele u ovoj populaciji;
- praćenje i procjena promjena u parametrima spermograma te njihov značaj.
DALJNJA LITERATURA:
Materijal i metode
Ispitana je populacija od 362 muškarca starosti od 12 do 18 godina. Posebna skupina od 23 bolesnika bila je podvrgnuta kirurškoj intervenciji lig.vene spermaticae sec. Palomo. Pregled ispitivane populacije podrazumijevao je kratku andrološku anamnezu, opći pregled, klinički pregled i uroandrološki pregled.
Kratka androloška anamneza podrazumijeva: procjenu rasta i razvoja genitalija te čitavog organizma u doba djetinjstva, a i kasnije u pubertetu (ako se na vrijeme testisi nisu spustili u skrotum, kada i kako su se spustili); utvrđivanje postojanja trauma u predjelu genitalija i ranija oboljenja i liječenja (epispadija, hipospadija), te druge abnormalnosti (fimoza, retencija testisa).
Opći pregled služi za utvrđivanje: habitusa, sekundarnih seksualnih karakteristika, tipa dlakavosti, pigmentacije kože i njenih odstupanja, nazočnosti pretilosti te eventualne anomalije na tijelu. Kliničkim pregledom obuhvaćeno je mjerenje i pregled: tjelesne visine, tjelesne težine, osteomišićne građe, znakova eunuhizma i dlakavosti lica, pazuha i grudi.
Uroandrološki pregled obuhvatio je pregled: penisa (ispitivanje prisustva fimoze, epispadije, hipospadije i inkurvacije penisa); skrotuma (ispitivanje prisustva varikocele, hidrocele ili hernije); testisa (ispitivanje položaja, veličine, konzistencije i osjetljivosti) i epididimisa (određivanje veličine, konzistencije i osjetljivosti).
Pri pregledu je, u prvom redu, određivana ekstenzija varikocele, odnosno pampiniformnih vena. Pregled smo izvodili u prostoriji s optimalnom temperaturom u stojećem položaju uz Valsalva manevar. Pod ekstenzijom se podrazumijeva varikozna proširenost i izduženost pampini formnih vena, čiji se poprečni promjer izražava u centimetrima. Normalan palpabilni nalaz karakterizira se poprečnim promjerom pampiniformnih vena 0,5 cm. Vene su bez znakova varikozne dilatacije i prirodno izvijugane tako da se palpiraju kao jedna tanka, elastična vrpca, dok se u slučaju kliničkih manifestacija varikocele, pri kontrakciji trbušne muskulature, njihov promjer dvostruko uvećava.
Početna ekstenzija varikocele karakterizira se varikoznom dilatacijom pampiniformnih vena do 1 cm u poprečnom promjeru, srednje između 1 cm i 2 cm, i izrazite preko 2 cm. Prema tome, stupanj ekstenzije pampiniformnih vena predstavlja kriterij za gradaciju varikocele.
Vene su normalno bez znakova varikozne dilatacije i prirodno izvijugane tako da se palpiraju kao jedna tanka, elastična vrpca, koja pri Valsalva manevru ne povećava poprečni presjek. Za gradaciju varikocele koristili smo gradaciju po Goldsteinu (1999; tablica 1).
Testis odraslog muškarca ima oblik bočno spljoštenog jajeta, čije su dimenzije u prosjeku 5 x 3 x 2 cm, što se može označiti kao To (testis bez morfoloških promjena). Budući da se, pri atrofiji, testis smanjuje približno proporcionalno u odnosu na sve tri dimenzije, početkom atrofije testisa – T1 – može se označiti smanjenje testisa do dimenzije 3,5 x 2 x 2 cm, srednje izraženom atrofijom – T2 – smanjenje testisa do dimenzije 2,5 x 2 x 1,5 cm, a izraženom atrofijom – T3 – smanjenje testisa ispod tih dimenzija.
Varicocele Embolization
Klinički pregled testisa podrazumijeva praćenje promjena veličine, oblika i konzistencije, odnosno njegova morfološkog integriteta. Veličina testisa određivana je orhidometrom tipa „Test size” i to usporednom metodom (veličina volumena je od 20 ml do 30 ml po jednom testisu) (tablica 2).
Učestalost varikocele, stupnja i veličine, kao i pojedinih stupnjeva težine promjena na testisima izražena je u postocima u svakoj skupini naših ispitanika. Od svih ispitanika zahtijevala se seksualna apstinencija u trajanju od tri dana, poslije čega su ispitani dobiveni uzorci sperme i to: volumen ejakulata, broj spermatozoida, pokretnih elemenata i postotak zrelih i morfološki normalnih oblika.
Spermogram je određivan u Centru za patologiju i sudsku medicinu Kliničkog centra Crne Gore u Podgorici.
Pri tumačenju rezultata spermograma za vrijednost normalnih parametara kvalitete sperme korišteni su kriteriji koje je preporučila Svjetska zdravstvena organizacija, prikazani u tablica 3.
Statistička obrada podataka
Učestalost varikocele, stupnja i veličine, kao i pojedinih stupnjeva težine promjena na testisima, izražena je u postocima u svakoj skupini ispitanika. Statistički značajna razlika za učestalost varikocele kod starije djece, adolescenata i odraslih ispitivana je analizom varijance za proporciju (metoda za proporciju ANOVA). Istu metodu upotrijebili smo i za određivanje značajnosti razlike prema kliničkom nalazu testisa, tj. stupnju težine
promjena na testisima. Svi podaci vezani uz analizu spermograma izraženi su kao X ± SD, a za usporedbu značajnosti utvrđenih razlika korišten je Studentov test.
Evaluacija rezultata operativnog liječenja varikocele na osnovi spermograma za volumen testisa, broja spermatozoida, broja pokretnih spermatozoida i broja morfološki promijenjenih spermato-zoida prije i poslije operacije rađena je Studentovim testom za zavisne uzorke (23 bolesnika).
Rezultati
Ukupno su pregledana 362 ispitanika u populaciji od 12 do 18 godina. Najmanji broj ispitanika pripadao je starosnoj skupini od 17 godina i to 29 ispitanika, u postocima 8,01 %, a najveći broj ispitanika pripadao je starosnoj skupini od 15 godina i to 81 ispitanik, u postocima 22,38 %. Najviše oboljelih od varikocele pripadalo je skupini od 18 godina, a onda silazno opada broj oboljelih opadanjem starosti. Najmanje oboljelih bilo je u skupini od 12 godina (tablica 4).
S obzirom na statističku analizu sve ispitanike podijelili smo u dvije skupine, od 12 do 15 godina (starija djeca) i od 15 do 18 godina (adolescenti). Razlika u učestalosti varikocele između I. i II. skupine nije statistički značajna (N. S.). U populaciji od 12 do 15 godina ispitano je 264 dječaka i broj dijagnosticirane varikocele bio je 30 ili 11,39 %; u populaciji adolescenata broj ispitanika bio je 98, a broj oboljelih od varikocele je 17 ili 17,24 %.
Ukupan broj ispitanika bio je 362, broj dijagnosticiranih slučajeva varikocele bio je 47 ili 12,98 % u
populaciji starijih dječaka i adolescenata (tablica 5).
Na osnovi podataka F emp je 2,276, što je manje od F teorijskog 3,86, pa se odbacuje radna hipoteza, a prihvaća nulta hipoteza Ho, odnosno nema značajne razlike među promatranim skupinama u učestalosti varikocele. Od 47 oboljelih, palpatornim nalazom uz Valsalvov manevar varikocela gr. I javila se u 55,32 % slučajeva, varikocela gr. II u 34,04 % slučajeva i varikocela gr. III u 10,64 % slučajeva (tablica 5). Kao rezultat smo dobili podatak da nije postojala statistički značajna razlika u učestalosti varikocele gr. I među promatranim starosnim skupinama ispitanika. Za va-rikocelu gr. II nije također postojala statistički značajna razlika u učestalosti među promatranim skupinama, dok, naprotiv, za varikocelu gr. III postoji statistički značajna razlika u učestalosti najtežeg stupnja među promatranim skupinama. Na osnovi statističke analize postoji značajna razlika u zastupljenosti gr. III između starije djece i adolescenata.
Učestalost pojedinih volumena testisa ispitivali smo također metodom Anova za proporciju i dobili sljedeće rezultate (tablica 6):
• Za T0 – Tko nema značajne razlike između skupine I i II.
• Za T1-3 – Tko također nema značajne razlike među promatranim skupinama.
• Za T1-3 – Tk1-3, Fv = 14,37 pokazao je visoku statistički značajnu razliku volumena obaju testisa između skupine djece od 12 do 15 godina i adolescenata.
Posebno je analizirana skupina od 23 bolesnika kod kojih je kirurški korigirana varikocela. Kod svih bolesnika uspoređivani su sljedeći parametri:
-
volumen testisa,
-
postotak pokretnih spermatozoida,
-
postotak morfološki normalnih spermatozoida prije i poslije operacije (tablica 7).
Vidi se da je nađena statistički značajna razlika u volumenu testisa prije i poslije operacije.
U tablici 7 prikazan je odnos postotaka pokretnih spermatozoida prije i poslije operacije i zapažena je visoka statistički značajna razlika. Uspoređivan je broj spermatozoida prije i poslije operacije i dobiveno je statistički značajno povećanje broja spermatozoida izraženo kao X ± SD (prosječna vrijednost +/- standardna devijacija). Promatrajući postotak morfološki normalnih spermatozoida prije i poslije operacije nismo uočili statistički značajnu razlika. U neposrednom i udaljenom postoperativnom tijeku nije bilo značajnih komplikacija.
DALJNJA LITERATURA:
Rasprava
U našoj studiji pokazana je statistički značajna razlika u volumenu testisa prije i nakon kirurške intervencije, koja se ogleda u statistički značajnom povećanju volumena testisa u intervalu od 3 do 9 mjeseci nakon operacije. Spineli i suradnici dobili su slične rezultate s povećanjem testikularnog volumena kod 85,2 % u bolesnika podvrgnutih kirurškom tretmanu7, no za razliku od našeg istraživanja, talijanski autori navode određene kriterije, kao što su testikularna volumna diskrepancija veća od 20 %, odsustvo simptoma i prethodnih ingvinotestikularnih kirurških zahvata. Osim toga, indiciraju ultrazvučni pregled u preoperativni tretman bolesnika, zbog mogućeg spontanog sma-njenja testikularne asimetrije, što našim istraživanjem nije provedeno.
Kada su u pitanju parametri spermograma, nakon operacije našli smo značajno poboljšanje u pogledu progresivne pokretljivosti i ukupnog broja spermatozoida, dok je postotak abnormalnih spermatozoida ostao približno isti prije i nakon operativnog tretmana, dakle nije bilo statistički značajnije razlike. Austrijska metaanalitička studija ukazuje na značajno poboljšanje u broju spermatozoida i motilitetu nakon operacije, bez obzira koja je kirurška tehnika korištena, uz podatak da je najveća učestalost trudnoća postignuta nakon ingvinalnog kirurškog pristupa. No varikocelektomija ne poboljšava parametre spermograma kod svih operiranih bolesnika, što je pokazano u studiji Shamsa i sur., gdje se broj bolesnika kod kojih je poboljšan broj spermatozoida, pokretljivost i postotak abnormalnih formi kretao između 46 – 55 %, zavisno od izbora kirurškog tretmana varikocele9. Ipak, u odnosu na našu studiju, jasan je pozitivan utjecaj na morfologiju spermatozoida, što našim istraživanjem nije nađeno.
U odnosu na našu studiju koja je parametre spermograma uspoređivala prije i nakon operacije po Palomu, kineska studija iz 2012. godine usporedila je parametre spermograma nakon laparaskopije i retroperitonealne operacije po Palomu te donijela slične rezultate bez statistički značajne razlike između ispitivanih skupina. Ista studija, međutim, ukazuje na prednosti laparaskopske varikocelektomije koje se ogledaju u skraćenju vremena hospitalizacije, manjem intraoperativnom krvarenju i manjem broju komplikacija. Ipak, naša studija pokazuje odsustvo značajnijih neposrednih i udaljenih postoperativnih komplikacija, čime varikocelektomija po Palomu dobiva na značaju.
Zaključak
Našom analizom ispitanika, dječaka starije dobi i adolescenata, nismo našli statistički značajnu razliku učestalosti varikocele gr. I i gr. II među promatranim starosnim skupinama ispitanika.
Zastupljenost varikocele gr. III bila je značajno različita između skupine starijih dječaka i adolescenata u korist adolescenata. Uspoređujući volumen testisa između starijih dječaka i adolescenata nismo našli značajnu razliku kada smo uspoređivali one ispitanike koji su imali iste volumene testisa, te kada smo promatrali ispitanike sa smanjenim volumenom testisa na strani varikocele i normalnim volumenom kontralateralnog testisa.
Našli smo statistički značajnu razliku kada smo uspoređivali ispitanike sa smanjenim volumenom na kontralateralnom testisu. Nađena je značajna razlika u volumenu testisa kod ispitanika prije i poslije kirurškog rješavanja varikocele.
Ova razlika ogledala se u povećanju volumena testisa poslije kirurške intervencije u intervalu od 3 do 9 mjeseci. U skupini operiranih ispitanika došlo je do signifikantnog povećanja postotka pokretnih spermatozoida poslije kirurške intervencije.
U ovoj ispitivanoj skupini došlo je istovremeno do statističkog povećanja broja spermatozoida poslije kirurške intervencije. Postotak morfološki normalnih spermatozoida nije se značajnije razlikovao poslije kirurške intervencije u odnosu na vrijednost kod ispitanih prije nje.
U studiji nije registrirana ni jedna značajnija komplikacija u neposrednom i udaljenom postoperativnom tijeku, što sa svoje strane ide u prilog kirurškom rješavanju varikocele kod starijih dječaka i adolescenata. U radu smo došli do zaključka da je utjecaj varikocele na spermatogenezu kod starijih dječaka i adolescenata značajan, što se ogledalo u promjeni volumena testisa i poboljšanju parametara spermatogeneze.
Uzimajući u obzir prethodno iznijete rezultate mogli bismo zaključiti da je indikacija za kirurško rješavanje varikocele u ovoj populaciji, kada se kod bolesnika te dobi utvrdi smanjenje volumena testisa, na strani varikocele.
Poboljšani parametri spermograma poznate su indikacije za kirurško liječenje varikocele i mogu biti korišteni u odlučivanju kod adolescenata starijih od 16 godina.
:: Nemanja Radojević, dr. med. :: Centar za patologiju i sudsku medicinu :: Kliničkog centra Crne Gore :: Ljubljanska b. b., 20 000 Podgorica, Crna Gora :: e-mail:
com_nr@yahoo.com
izvorni članak
|
medicina fluminensis 2013, Vol. 49, No. 1, p. 209-215
|
| |
Literatura:
1. Soylemez H, Atar M, Ali Sancaktutar A, Bozkurt Y, Penbegul N.
Varicocele among healthy young men in Turkey; prevalence and
relationship with body mass index. Int Braz J Urol 2012;38:116-21.
2. Poon SA, Gjertson CK, Mercado MA, Raimondi PM, Kozakowski KA,
Glassberg KI. Testicular asymmetry and adolescent varicoceles managed
expectantly. J Urol 2010;183:731-4.
3. Cimador M, Castagnetti M, Gattuccio I, Pensabene M, Sergio M, De
Grazia E. The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele.
Nat Rev Urol 2012;9: 247-57.
4. Dobanovački D. Varicocele in adolescents. Med Pregl 2010;63:741-6.
5. Miyaoka R, Esteves SC. National Center for Biotechnology Information
(US). A critical appraisal on the role of varicocele in male
infertility. Adv Urol 2012;2012: 597495.
|
:: važne pravne informacije ::
HDGO portal pruža stručne informacije o brojnim temama i
događanjima u ginekologiji, opstetriciji i humanoj reprodukciji. Svrha
navedenih informacija nije davanje medicinskih savjeta ili uputa o
uporabi pojedinih proizvoda niti promocija pojedinih proizvoda kao
takvih. Niti jedan posjetitelj web portala ne smije koristiti
informacije sadržane na ovom portalu za dijagnosticiranje ili liječenje
zdravstvenog problema ili bolesti bez savjetovanja sa stručnim
medicinskim osobljem jer su informacije objavljene na portalu predviđene
kao dodatak, a ne kao zamjena za stručnost, vještinu, znanje, iskustvo
i procjenu specijaliste za ginekologiju i opstetriciju koji se brine o
bolesnici, odnosno trudnici.
HDGO je poduzeo i ubuduće će poduzimati odgovarajuće napore
kako bi informacije sadržane na ovom web portalu bile točne i precizne,
ali istovremeno ne daje nikakva jamstva glede njihove potpunosti.
Shodno tome, takve informacije ne mogu služiti kao predložak za sudsko
medicinska vještačenja. Takve informacije HDGO priopćuje svojim
članovima na redovitim okupljanjima i putem stručnih smjernica odobrenih
od strane nadležnih tijela.
Stručne smjernice HDGO donose se prema strogim stručnim pravilima i
specifičnim uvjetima ginekološke i opstetričke struke u RH, te se nakon
odobrenja od strane nadležnih tijela objavljuju s posebnom napomenom.